活血化瘀在脑缺血中作用机制的探讨与分析.pdfVIP

一般认为，所谓瘀血，是指体内有血液停滞，包括离经之血积存体内，或血运不畅， 阻滞于经脉及脏腑内的血液，均称为瘀血。它既是疾病过程中形成的病理产物，又是某些 疾病的致病因素。瘀血的形成，主要有两方面：一是因气虚、气滞、血寒、血热等原因， 使血行不畅而凝滞。二是由于内外伤、气虚失摄或血热妄行等原因造成血离经脉，积存于 体内而形成瘀血。瘀血的病证特点因瘀血的部位和形成瘀血的原因不同而异，其病证虽然 繁多，但临床表现归纳起来则有以下几个共同的特点①疼痛，多为刺痛，痛处固定不移， 拒按，夜间痛甚。②肿块，外伤肌肤局部，可见青紫肿胀，淤积于体内，久聚不散，则可 形成瘢积，按之有痞块，固定不移。③出血，其血色多呈紫暗色，并伴有肿块。④在望诊 方面，久瘀可见面色黧黑，肌肤甲错，唇甲青紫，舌质暗紫，或有瘀点、瘀斑，舌下经脉 曲张等征象。⑤脉象多见细涩、沉弦或结代等。 1982年和1986年，中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会两次对血瘀证诊断标准 进行了制定，1988年血瘀证研究国际会议又对血瘀证诊断参考标准进行了修订，由此可 见，血瘀证是一种因血液的流动性和粘性异常而引起的血流量紊乱症，其本质既不单纯在 于“血”，也不单纯在于“脉”，而是在于由“血”和“脉”共同构成的血行，即血在脉 中的循环流动，概括地表现为“血行失度””’。 现代中风病的记载，最早见于《内经》所论“上气不足则脑贫血”，与缺血性卒中相 似。中医学诊断中风，主要根据临床症状，凡符合口眼歪斜、言语不利、半身不遂、甚至 昏仆不醒人事等即可诊断中风，具体又分为中经络和中脏腑两大类，而缺血性卒中多归于 中脏腑的范畴。因此，这其中就存在一个很大的问题，既无论从症状、体征，还是病因、 病理等方面，缺血性脑卒中的中医辨证都无法和血瘀证联系在一起，而“以药测证”和中 医药百余年“循证”的结果都提示活血化瘀法确实对部分缺血性脑卒中患者有效，这是为 什么呢?随着微观辨证和辨证微观化的提出，加之现代医学手段的引入，尤其是血液流变 学和影像医学的发展，无疑为我们提供了一个客观量化的指标，从而弥补了诊断学方面的 一些不足．同时也为中西医结合缺血性脑卒中血瘀证的确定提供了坚实的基础【6H…。 然而，由于血瘀证的多样性、复杂性及某些病理变化的潜在性，以往的研究多是从一 个侧面进行研究，不能溯本求源地概括其全貌，所以远未能达到共识，随之的问题也不断 涌现。缺血性脑卒中究竟属于中医“中风”范畴还是“血证”范畴，一种观点认为其发病 急，发展快，以活动和意识障碍为主，符合中医“风”的特点，应按“中风”辨证论治； 另一观点则根据微观辨证的原则，其血液流变学的变化符合血瘀证的特点，影像医学又发 现有缺血(和／或合并出血病灶)的存在，应按“血证”辨证论治”。，且这种认识80年代 以来日渐盛行。因此我们认为，应根据“同病异治、异病同治”的原则，结合疾病发生发 展不同阶段的具体问题具体分析，在急性期以“中风”辨汪为佳，在恢复期按“血证”论 治为妥，将“中风”与“血证”有机结合起来一同辨证论治，此论供同道商榷。 2．缺血性脑卒中的活血化瘀治疗观 首先，我们认为缺血性脑卒中的不同发病阶段有着不同的病理生理学基础，因此其药 物干预策略可能也存在多层次、分阶段干预的特点”’“’。目前，多项研究发现活血化瘀法 对病理状态下血小板活化因子的代谢有一定的拮抗作用，对动脉血栓的发生、发展有一定 的抑制作用。并且，该法对无论出血性中风或缺血性中风在血小板、血清纤维蛋白原等方 面出现显著的双向调节现象，并具有保护血管内皮细胞，改善纤溶系统及前列环素系统紊 乱的作用。因此，我们认为活血化瘀法可能主要作用于缺血性脑卒中恢复期，即损伤级联 反应的炎症及程序性细胞死亡阶段。 其次，活血化瘀和溶栓治疗并非同一概念。中医学对于血瘀证的治疗一般主张采用活 血化瘀治则，也就是依靠某些药物的作用，把“血凝而不流”或“血不归经”的瘀血或 “死血”再重新恢复其“如水之流”或“行有荆纪”的正常之血，以实现“流通血脉、祛 55 除瘀血”的一种治疗方法，其中，“流通血脉”即活血是关键，“祛除瘀血”是活血的结 果。由此可见，“流通血脉”是活血化瘀的基本原理，也是近百种活血化瘀药物的共同作 用之处。但是，现有的资料显示：即使是水蛭、蛇毒制剂等，也仅仅和抗凝、降纤等治疗 联系起来，这种“良好的愿望”和严格意义上的溶栓治疗毕竟还不能等同。因此，寻找有 效的溶解血栓的“类纤溶酶原激活物”的“活血化瘀”药物，仍然是我们今后中西医结合 研究的客观要求，也是