Ⅳ级宫腔镜子宫粘膜下肌瘤手术技巧探讨.pdfVIP

(6)术终全面检查宫腔，无残存肌瘤，并用球形电极彻底止血(见图1—8)。 图l_s 圈¨ 圈1-8 2．直径≥5cm的I型粘膜下肌瘤切除术 直径≥5cm的I型粘膜下肌瘤切除术前需要子宫肌瘤预处理，术中常需超声或腹腔镜监护，手术操 作要点如下： (1)明确肌瘤蒂部的位置，以及肌瘤与子宫肌壁的解剖关系(见图1—9)。 (2)电凝肌瘤表面的粗大血管及肌瘤蒂部的血管，减少术中出血(见图1—10)。 (3)用环形电极沿肌瘤蒂部的被膜逐步切开肌瘤与肌层的分界，并利用宫腔镜镜体钝性剥离，联 合静脉滴注缩宫素，促使肌瘤脱离子宫肌壁，凸向宫腔，形成有蒂的粘膜下肌瘤。 (4)继而环形电极推切肌瘤蒂部使蒂部变细；并沿肌瘤的上下或左右两端采用顺行或逆行切割的 刀法分次切割瘤体，使肌瘤核体积变小(见图1—11)。 (5)可按照上述Ⅱ型粘膜下肌瘤及壁间内突肌瘤切除方法，多次重复切割、钳夹、旋拧、牵拉、 娩出五步手法完全切除肌瘤。 (6)术终全面检查宫腔，无残存肌瘤，并用球形电极彻底止血。 图1-9 图1-10 3．多发粘膜下肌瘤切除术 (1)对于多发性子宫肌瘤，术前需要子宫肌瘤预处理。TCRM要选择以粘膜下肌瘤为主的患者 (见图1—12，图1—13)。 (2)必要时采用宫腔镜联合腹腔镜手术，利用两者的各自优势，将所有的肌瘤切除，从而保留子 宫；由于不必切开子宫，避免子宫过深的瘢痕而影响妊娠及妊娠后引起子宫破裂，这对于未生育的患者 尤为重要。 (3)若肌瘤嵌入肌层过深，一次手术无法全部切除肌瘤，应争取切平肌瘤，切除突出于宫腔的肌 瘤以及肌层内肌瘤5mm以上；不必强行全部切净，尤其不能在瘤腔内深入挖切，避免导致大出血和子 宫穿孔等严重并发症；术后药物治疗2至3个月后，肌瘤再次突出于宫腔，二次手术将肌瘤完全切除。 一78— 图1-12 图1．i3 操作技巧探讨 1．切割电流功率由低上调，当环形电极通过肌瘤组织，感到滑动而无阻力为合适的电流功率。视 野清晰时方可启动电流；将环形电极置于瘤体后方，启动电流，退回环形电极，直至切割的组织完全自 瘤体上切除；不要把切割环完全退回鞘内，应将环形电极留在鞘外一点，以便清楚观察肌瘤和子宫壁间 的关系，避免切除子宫肌壁组织。 2．切割前需明确肌瘤与周围肌壁的解剖关系；切开子宫内膜和肌瘤的包膜，辨认肌瘤和肌层的界 限。 3．对于要求生育者，尤其注意尽量不要伤及瘤体周围正常子宫内膜，需用针状电极在宫腔内突出 的肌瘤表面切开粘膜及肌瘤的包膜，再用环状电极切割瘤体；而无生育要求者，可直接用环状电极在肌 瘤突出的表面切开粘膜及肌瘤包膜，再逐渐切割肌瘤。 4．需顺行切割与逆行切割法相结合，反复切割、钳夹、旋拧、牵拉、娩出五步手法。 5．严格控制手术时间。时刻记住发生体液超负荷即TURP综合症的可能。准确记录手术时间，尽 量将手术时间控制在30分钟以内，不超过60分钟，可有效避免TURP综合征的发生。 6．术中监护是手术安全的重要保证。超声可以明确粘膜下肌瘤壁间部分与周围肌壁的界限，有助 完整切除；同时超声可明确肌瘤外缘距离子宫浆膜层的距离，该距离大于1厘米可以保证电切热量不会 损伤邻近脏器；超声监护亦可清晰地监测器械在宫腔内的位置，提示手术者切割的方向及深度，手术者 与监护者良好的交流可避免子宫穿孔和邻近脏器热损伤的发生。 ．．．——79．--—— Ⅳ级宫腔镜子宫粘膜下肌瘤手术技巧探讨 作者： 王素敏， 许锋 作者单位： 南京医科大学附属南京妇幼保健院 引用本文格式：王素敏.许锋 Ⅳ级宫腔镜子宫粘膜下肌瘤手术技巧探讨[会议论文] 2013