损伤控制性手术在严重肝脏外伤中的应用价值.pdfVIP

锐器暴力伤6例为刀刺伤，跌落伤ll例，钝击伤6例，挤压伤7例。合并伤34例(75．6％)：肾挫伤7例，血气胸5 例，肋骨骨折5例，肺挫伤4例，四肢及骨盆骨折5例，脾破裂3例，颅脑外伤3例，小肠系膜破裂2例，胃破裂2 例，结肠破裂l例，部分病例合并两处或以上损伤。所有患者在接诊时均有不同程度的休克表现。诊断方 法：外伤病史，症状体征和物理检查(如：腹部B超，腹部CT，腹腔穿刺等)。按照美同创伤外科协会(AAsT) 肝外伤分级标准121，凡符合Ⅲ级以上的均属严重肝损伤，其中Ⅲ级15例，Ⅳ级21例，V级9例。 1．2手术方法一期确定性手术患者共26例，Ⅲ级11例，Ⅳ级10例，V级5例，主要遵循常规手术方式 有：清创缝合5例，肝静脉修补l例，血肿清除引流术7例，肝部分切除术(含半肝切除)10例。另夕1-19例患者由 于生命体征不平稳，难以耐受一期确定性手术，我们术中果断选择了DCS。原则上是以挽救患者生命为首 要目标，术中仅仅控制出血为患者生命延续提供机会，经过术后对合并损伤的救治，当生命体征平稳后， 再次行确定性手术病例。其中Ⅲ级4例：Ⅱ、Ⅳ段和Ⅲ、Ⅳ段各l例，Ⅶ、Ⅷ段2例；IV级11例：II、IV段和Ⅲ、 Ⅳ段各l例，Ⅳ段2例，V、Ⅵ段4例，Ⅶ、Ⅷ段3例；V级4例：Ⅱ+硼+Ⅳ段2例，Ⅳ+Ⅷ段2例。DCS的方法主要 是以纱布填塞为主。 准a=0．05。计数资料用率表示，两组间率比较采用X2检验。 2结果 从表1可知，住院时间和术后并发症发生率两组差异无统计学意义(P0．05)，而损伤控制性手术组的 死亡率较一期确定性手术组明显降低，差异有统计学意义(PO．05)。 表1两种手术方式的并发症发生率和死亡率比较 』09 ～ √ “一”表不Fisher精确检验 典型病例 患者女性23岁，因车祸致右半肝呈轮辐状粉碎性破裂，合并严重的肺挫裂伤、血气胸，术前出现休 克，初次手术行肝周纱布填塞压迫止血起效，术后出现ARDS，呼吸机辅助呼吸，生命体征尚能维持。10天 后再次手术，取出填塞纱布后仍有较大量出血，因患者仍没有完全纠正ARDS，故为控制创伤，再次快速 放置妇产科子宫填塞纱条压迫，止血效果确切。术后一周开始在床边逐段取出纱条，ll天后完全取出，未 再次出血，术后22天肺功能恢复，脱离呼吸机。术后患者曾出现胆漏，肝周脓肿，多次在B超引导下调整引 流管位置，保持通畅引流，最终治愈出院。附术前(图l，图2)，初次术后(图3)，二次术后(图4)CT片。 3讨论 ¨012田际肝胆胰外科昆山论坛论文汇编 严重肝脏外伤往往合并大血管的损伤，H{血量极大，血流动力学极不稳定，病死率极高，往往需采取 个体化的治疗手段，以能够初步控制}b血为首要目的。不能一味地追求手术操作的完美而忽略抢救生命 之目的。能迅速有效的控制出血，才能纠正休克，减少多脏器功能障碍(女IIMODS等)的发生，挽救生命。 手术时仅作初略检查，采用简易方法尽快控制大的出血和污染，暂时关闭腹腔，终止手术，直至复苏成功和 患者生命征平稳后按计划再次剖腹完成确定性手术。我们认为符合下列1个以上条件的肝外伤患者有实 施DCS的指征：①--倾fJ肝叶毁损性外伤伴大出血②广泛肝双叶挫裂伤或广泛的肝包膜下血肿不断扩展； ③术中出现难以控制的大出血或有肝内外大血管的损伤；④合并严重的多发伤，病情危重，不能耐受复 是强烈实施DCS的指证。 目前严重肝外伤病死率31％一76％J4J，对于肝组织严重损伤的患者，手术前要初步从整体上对患者的 手术耐受性进行评估，患者情况及医院技术条件允许的情况下，我们可以按常规方式一期确定性手术完 成止血。反之，若传统方法止血无效，继续手术可能危及生命时，需选择一种简单有效的止血方式，及时 终止手术，此时纱布填塞止血成为首选。纱布填塞止血方式大致相同，创面可适当清创缝合：①肝后上方 出血，可将纱布填塞于膈顶和肝创面之间；②肝下方向第一肝门延伸的裂伤，可将纱布塞人裂口止血；③ ¨012国际肝胆胰外科昆山论坛论文汇编 广泛的肝包膜下血肿，若阻