张俐教授治疗中老年女性膝骨关节炎经验.docVIP

张俐教授治疗中老年女性膝骨关节炎经验 　　【摘 要】 张俐教授师从我国著名中医骨伤名家张安桢教授、施杞教授等学习、实践28年，积累了丰富的经验。认为防治中老年女性膝骨关节炎以肝肾为本，结合围绝经期雌激素水平变化。 　　【关键词】 骨关节炎，膝；诊治经验；围绝经期；雌激素；张俐 　　膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种慢性退行性关节疾病，发病率较高，多见于中老年人。国内各地区的调查结果显示，KOA总体患病率女性高于男性，其中福州市40岁以上人群患病率，女性为41.98%，男性为28.77%，总患病率为35.87%。泉州市60岁以上人群患病率，女性为74.80%，男性为53.00%；临床患病率，女性为42.70%，男性为21.20%[1]。本病的症状除疼痛外，膝部症状以骨摩擦音、下蹲困难、骨关节肿胀多 　　见[2]，严重影响患者生活质量。 　　张俐教授现任教育部重点实验室主任、国家中医药管理局中医骨伤重点学科带头人、教授、博士生导师，享受国务院政府特殊津贴，获国家新世纪百千万人选、教育部新世纪人才计划、人事部优秀留学回国人员计划资助。作为我国中医骨伤专业第一个女博士，师从我国著名中医骨伤名家张安桢教授、施杞教授等学习、实践28年，尤其在防治中老年女性KOA方面颇有建树。张俐教授通过中医辨证论治，运用中药内服、外用熏洗等综合疗法治疗中老年女性KOA，大部分病例获得良好的临床疗效。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现总结 　　如下。 　　1 中老年女性KOA病因病机 　　张俐教授认为，KOA与年老肝肾亏虚、肢体筋脉失养，长期劳损、筋骨受累、外感风寒湿邪等有关。由于中年以后肝肾亏损，肝虚则血不养筋，筋不能维持骨节之弛张，关节失滑利，肾虚而髓减，致使筋骨均失所养。《素问?宣明五气》曰：“五劳所伤……久立伤骨，久行伤筋。”[3]长期劳损或外伤直接损伤筋骨，血瘀气滞不通，经脉痹阻，不通则痛，形成KOA。就女性而言，由于其具有经、带、胎、产特殊的生理特点，极易伤精耗血，气血不足。素体亏虚，筋骨失养，风寒湿乘虚而入，阻于经络，致使KOA发作和加重。 　　《素问?上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……四七筋骨坚……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。地道不通，形坏而无子也。”揭示50岁左右处于围绝经期的女性，在生育机能衰退的同时，肾主骨的功能也衰退。这与现代医学中绝经女性由于卵巢功能衰退，雌激素水平下降，导致机体内环境紊乱并且影响骨代谢的特点十分相似。目前，现代医学对于KOA的发病原因及发病机制研究尚不明确，认为是细胞老化、细胞凋亡、关节内局部炎症因子和压力机制等因素共同作用，导致软骨细胞、细胞外基质及软骨下骨三者降解和合成正常偶联失衡[4]。女性由于其特殊的生理特点，在绝经后KOA患病率增加，提示女性对KOA的致病因素较敏感，或对KOA耐受力较低[5]。而雌孕激素补充治疗可减少同龄、同性别人群骨关节炎患病率，这表明骨关节炎的形成与绝经期雌激素水平改变有密切联系[6]。黄家谷等[7]研究表明，雌激素主要通过激发雌激素受体，激活信号通路，抑制炎症因子产生，促进软骨生长因子生成，从而起到影响软骨细胞代谢及软骨基质合成与分解的作用，最终修复软骨损伤，并延缓KOA进展。同时，雌激素水平的下降可导致骨骼肌力量的下降，从而影响骨骼肌维持关节稳定性的作用，引起骨关节炎的发生。 　　2 辨证治疗 　　肝主筋，肾主骨，肝藏血，血养筋，故肝之合筋也。肾主储藏精气，故肾之合骨也。诸筋者，皆属于节，筋能约束骨节。女子中年以后肝肾精血逐渐虚弱，绝经以后肝肾功能更衰，筋骨失养。因此，治疗中老年女性KOA要从补肾入手，辅以祛风除湿、活血化瘀、通痹止痛之法。 　　2.1 肝肾亏虚 临床上以此证型多见，症见膝关节隐隐作痛，时作时止，不能久立远行，久则疼痛不已，遇劳痛甚，休息后疼痛减轻，伴腰膝酸软，神疲乏力；舌淡，苔薄白，脉沉细无力。治则：补益肝肾，通络止痛。方药：补肾壮筋汤加减。药用熟地黄、牛膝、山茱萸、?莶草、茯苓、五加皮、赤白芍等。 　　2.2 风寒湿痹 症见膝关节冷痛，或重着，或兼有风寒，活动受限，关节肿胀或积液；舌淡，苔薄白腻，脉浮缓或濡细。治则：祛风散寒除湿，温经通络止痛。方药：蠲痹汤或独活寄生汤加减。药用：羌活、独活、黄芪、防风、桑寄生、伸筋草、透骨草、桑枝、忍冬藤、络石藤等。 　　2.3 瘀血阻滞 症见膝关节疼痛固定不移，痛如锥刺，局部压痛明显而拒按，俯仰转侧困难，关节活动不利；舌紫暗或有瘀斑，苔薄，脉弦涩。治则：活血化瘀，消肿止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。药用川芎、桃仁、红花、羌活、当归、牛膝、延胡索、赤芍、白芷等。 　　中老年女性KOA患者中，多为围绝经期女性，易并发围绝经期综合征，中医称之为妇女绝经前后诸