无孔也入--现代消化内镜治疗的进展及展望.pdfVIP

中华医学会第11次全国消化系疾病学术会议资料汇编 论文发言交流 理盐水(含去甲肾上腺素)对创面进行冲洗，明确出血点后应用针形切开刀直接电凝出血点，或应用热 活检钳钳夹出血点电凝止血。上述止血方法如不能成功止血，可以采用止血夹夹闭出血点，但往往影响 后续的黏膜下剥离手术操作。当病变完整切除后，可应用APC电凝创面所有小血管，必要时也可应用 止血夹夹闭血管。由于术前进行过肠道准备，穿孔所致的腹膜炎体征往往较轻，气腹可以很快得到控 制；术中如发现腹腔内游离气体较多，影响患者呼吸、血氧饱和度较低时，可应用20G穿刺针于上腹 部穿刺排气减压。结合术后禁食、卧床休息、静脉使用抗生素，保守治疗一般均能成功。结合术后禁 食、卧床休息、静脉使用抗生素，保守治疗一般均能成功。黏膜下层较长储留时间注射液的应用，术中 出血点的随时处理，剥离过程中反复黏膜下的注射，有助于预防穿孔的发生。 muscularis 二、内镜下肌层剥离术(endoscopicdissection，EMD) 在中国，粘膜下肿瘤(subepithelialtumors，SETs)似乎较国外更为常见。因此，有人尝试应用 ESD技术进行SETs的内镜下治疗(但多数人认为该方法仅适用于小的起源于粘膜肌层的病变)。起源 于胃固有肌层起源粘膜下肿瘤，被认为需要外科手术才能切除。我们在内镜粘膜下剥离术(ESD)基础 上发展了内镜下肌层剥离术(EMD)用于切除消化道固有肌层肿瘤。自2008年12月以来，我们对3l 例腔内生长的固有肌层起源的上消化道SMTs进行EMD手术，取得了良好的临床疗效。 EMD手术过程：(1)内镜下应用针状刀于隆起病灶的远端和近端进行标记，内镜下注射肾上腺素 和生理盐水混合液(1：100ooo)于病灶上方粘膜下层。(2)切开肿瘤表面覆盖粘膜：可使用电圈套器 勒除肿瘤表面粘膜．也可使用针状刀沿病灶远端至近端行纵行切开。(3)应用IT刀分离肿瘤周围粘膜 下组织，充分暴露肿瘤，然后，采用电切分离或各种器械钝性分离的方法在肿瘤基底部将肿瘤与固有肌 层分离。(4)取出肿瘤，内镜下对术后创面行电凝止血，金属夹封闭创面。这种方法在完整保存消化管 外膜和外层肌纤维的情况下切除肿瘤。手术视频被2010年在巴塞罗那召开的UEGW接收，并做大会 报告。 Full—thicknessGastricwallResection) 三、内镜下胃壁全层切除术(Endoscopic 然而，部分SETs呈外生性生长，内镜下治疗这类固有肌层起源SETs可导致穿孔，而穿孔依然被 认为是内镜下切除最严重的并发症。随着内镜治疗经验的积累，对穿孔的内镜下缝合技术有了很大的提 高。我们在研究NOTES技术的同时，分析穿孔所可能带来的危害，以及对我们现有内镜下缝合技术的 评估，开始尝试内镜手术前进行上消化道的全面消毒，并因而对可能或确定侵及胃壁全层的粘膜下肿瘤 (多为良性)进行胃壁全层切除术。该方法提出了消化内镜下手术外科化的新理念(即将穿孔作为内镜 治疗的必然途径)，并将过去的被动穿孔，变为现在的主动穿孔。我们相信，这一技术进步和理论更新， 将从根本上改变粘膜下肿瘤治疗的现有模式。我们近期完成内镜下胃壁全层切除10余例，切除肿瘤最 大直径9厘米，为迄今为止报道的最大的内镜下切除肿瘤。 四、经口内镜下肌切开术(Peroralendoscopicmyotomy，POEM) POEM手术是在内镜直视下对贲门失弛缓的患者进行食管环形肌的纵形切开，使下食管括约肌梗 阻可以得到即时缓解。早在1980年就有报道，当时的操作方法是直接通过粘膜层用针刀切开环形肌， 但该方法对于内镜下操作的可控性差，容易损伤周围组织并造成穿孔，未得到推广应用。2007年Pas— EM 6例，其中一例为俄罗斯患者，均获得良好疗效。 操作方法： (1)麻醉：患者均行气管插管全身麻醉。(2)食管黏膜层切开：距离一食管交界处 (3)分离黏膜下层：用Hook刀沿食管黏膜下层自上而下分离，边分离边粘膜下注射。黏膜下层分离过 程中避免黏膜层特别是胃胃底部位的破损和穿孔。(4)环形肌切开：胃镜直视下从GEJ上方7～8cm， 应用TT刀从上而下纵形切开环形肌至GEJ下方2cm。(5)金属夹关闭黏膜层切口。 五、经食管粘膜下造隧道行食管固有肌层肿瘤全层切除术