信息化建设在医疗保险管理中的地位和作用.pdfVIP

信息化建设在医疗保险管理中的地位与作用 第三军医大学第一附属医院 李景波穆云庆赵存现 摘要：目的提高医疗保险管理的质量和效率。方法通过分析信息化建设在医疗保 险管理中的地位与作用，得出数字化医院建设，使管理者能够从信息系统中快捷得到更 多信息，为决策管理提供服务。结果与结论信息化建设使医院的医保管理工作能够有效 地优化支付，优化核算、优化监控、优化分析及优化服务，加强医院信息化建设是医院提 高医疗保险管理质r量和效率的必要手段。 关键词：信息化，医疗保险，质量和效率 一、医院及信息化建设情况 第三军医大学西南医院是一所集医疗．教学、科研为一体的大型综合性“三级甲等 医院。医院开床位2500余张，设备总值8．O亿元，年门急诊量2ll万人次，住院收容9．O 万人次，手术4．5万台次。 西南医院目前已初步形成规模庞大、功能完备、运行稳定的数字化医院体系，建成了 先进的基础硬件平台。网络设施完善．结构合理、覆盖完整。各类信息源点接口实现全面数 字化，医院HIS网应用端接入计算机己达1800余台，是全军最大的HIS用户群之一。软件 体系建设全面，应用深入。已经逐步形成以“军字一号”医院信息管理系统(HIS)．影像存 理智能分析系统、远程医疗系统和虚拟医院系统等为主体，面向基础、辅助、服务和管理 四个层次的完善的医院数字化软件体系，全面覆盖了医疗、教学．科研、护理、后勤，管理等 各方面，在提升医院运行效率和质量、提高科学管理水平．构建和谐医患关系方面发挥了 重要作用，取得了明显的社会效益．经济效益和管理效益。 西南医院在数字化硬件平台规模和软件体系应用水平方面，都已跻身全国医院前列， 目前已成为国内规模最大、最先进的数字化医院之一。建设和研究实践成果《数字化医院 系统工程》获得2005年度军队科技进步一等奖，2007年被国家卫生部评为“全国首批数 字化医院试点示范单位。 二、信息化参与医疗保险管理的指导思想和应用概况 (一)信息化参与医疗保险管理的指导思想 随着全民医保目标的提出，医疗保险是医院管理的重要组成部分之一，医保病人已 是医院服务的最大用户，医保信息也是医院信息的主要组成部分之一。随着医院信息化 进程的推进，医疗保险管理方式和手段正在逐渐变革。信息化建设提高了医疗保险管理 效率，病人实时结算、各类医保指标统计分析、病种分析等均离不开信息网络的支持。信 息化建设在医疗保险中发挥着越来越重要的作用。在此基础上，为了搭建一个科学规范． 安全可控．协调发展的信息化工作平台，有效提升管理水平、决策水平和服务水平，我们 围绕“军字一号相继应用和开发了一系列的软件，将医疗保险的主要流程全部纳入了 网络运行体系，逐步形成了一套行之有效的数字化医院医疗保险管理模式，发挥了日益 显著的管理效用。 (二)应用概况 我院医疗保险管理信息体系主要的功能模块分为以下几类。 1．医保患者经费模块 医保实行后付费制度，要求属地医院实行统筹基金垫付制度。病人经费信息是医院 -79- 信息系统的主线之一，我们将医院内部纷繁复杂的经费数据纳入规范明晰的软件体系中 流转，尽量减少传统运作流程的不确定性和手工操作的随意性，杜绝可能的经费漏洞。从 服务的角度，向病人提供诸如“一日清单、“出院清单．“医保病人经费结算表”和 触摸屏查询等多种形式、方便灵活的经费查询服务，让医保病人有清楚的医院消费帐日。 在药品、诊疗项目．服务设施目录全面标注医保属性，方便临床医生对医保目录的掌握， 同时医生在医生工作站开医嘱或各种检查．检验申请单时，出现超出医保目录外的项目 时，电脑自动跳出超出医保范围的友情提示，防止医生因一时大意而误开了超出医保目 录外的项目：对确需使用医保目录外的项目，提醒医生要求向病人或家属履行好签字手 续。 2．医保患者就医“一卡通”模块 我们开发的“城市一卡通·健康卡系统，是连接病人与医院数字化体系的桥梁。 利用健康卡储存的个人身份识别信息和经费信息，可以在网上或手机上完成一系列医疗 流程。同时，利用该卡还可以在医院触摸屏或互联网上查询本人就医资料，包括住院信 息、检查检验结果和费用情况等，其中互联网查询功能属困内首家实现。在市医保中心的 支持下，我们在系统设计时，对城市一卡通和医保卡进行后台对应，医保患者可只用医保 卡，只用城市一卡通，或不在同一天中，两张卡可任意使用的灵活模式，方便医保病人就 医。