浅谈如何使“医、患、保”三方互惠共赢.pdfVIP

中外医学研究 2011年 3月 第 9卷 第7期 CHINESEANDFOREIGNMEDICALRESEARCH l|||≮|曩 | |鼍鼍|蔓每|一 。√毫| |_ | 一||一 。医 学 综 合 浅谈如何使 “医、患 、保 三方互惠共赢 董永喜 贾卫东 朱树昌 胜利石油管理局社会保险管理中心 (山东 东营257237) 胜利石油管理局滨海医院 【关键词】 基本医疗保险； 保险政策； 互惠共赢 基本医疗保险是国家实行的民生工程。如何更好地确保医 标准和统筹金报销 比例，级别越高起付标准越多，报销比例越 保基金在 “以收定支、收支平衡 、略有结余”的原则下平稳运行? 低。结合前几年医疗保险的运行和区域 内慢性患者群情况 ，社 如何使参保人员提高医疗待遇水平的需求同医保基金有限负担 保中心把医疗费总额 、基本医疗保险药品 目录外费用控制率、基 能力相匹?胜利油田职工基本医疗保险 自1996年启动以来，在 本医疗保险药品目录内药品备药率、住院医疗费总平均费用、总 医、患 、保三者关系方面做 了大量 的创新工作 ，积累了丰富经验 ， 统筹金平均费用等指标纳入协议，并制定了考核办法。对符合 现浅谈如下。 协议规定，年度内人均统筹金低于支付标准 85％的，社保中心 1 加强政策宣传 按实际发生额支付 ，年度 内人均统筹金高于支付标准 85％的， 医疗保险政策宣传是正确认识和处理医、患 、保三方关系的 社保中心按实际住院人次乘 以平均标准结算 ，超支医院自负。 重要手段，也是推动三方相互理解 、相互支持 的重要媒介。为 每年年底，社保中心联合卫生处、财政等部门组成检查组进行年 此，社保人员不仅要成为名副其实的医保专家和业务能手，而且 终考核。根据综合评分，对不合格的暂停定点资格并要求整改， 能对参保职工答疑解惑；同时社保机构及定点医院充分利用网 整改验收合格再恢复定点资格。 络、图文电视、医院门诊大厅的电子屏幕，进行医保政策的宣传 ， 3 加强住院医疗费的审核与监督 力争人人了解医保 ，参与医保 ，便于三者的理解和交流。 社保机构对辖区内定点医院送达的患者结算资料，参照 《山 2 执行 “双定 ”协议 东省基本医疗保险和1伤保险》目录和 《山东省医疗机构收费 针对 日渐上升的医疗费用 ，社保 中心根据近几年 的医疗费 项 目及收费标准》逐份审查费用清单 ，对发现收费不规范和有疑 发生情况 ，结合医疗保险的支付能力，规定凡被列为 “双定”的 医院，均要与社保中心每年签订服务协议 ，实行协议管理。 “双 问的费用暂缓结算 ，到医院病案室抽调病例详细调查 ，对不合理 定”即：(1)定医保定点医院。(2)定统筹金平均费用支付标准。 收费、不合理检查、不合理冶疗、挂床住院、冒名顶替、搭车开药、 2．1 医保定点医疗机构 医保定点医疗机构，一要建全与医疗 出院大量带药等费用，除在统筹金结算标准中扣除外 ，再按相关 保险政策相适应的医保规章制度 ，把医保工作纳入规范化 、制度 规定给予处理 ；并积极联系定点医院，要求解释并及时整改，督 化的管理轨道 。二要坚持 以患者为 中心的服务宗 旨，在为参保 促他们加强 内部管理，规范医疗行为 J。 人员提供 良好医疗服务的同时，应兼顾国家 、社会和患者的各方 4 要加强对定点医疗机构医保工作 的稽核 利益，医护人员不但有义务告知患者病情的治疗方案，也有义务