浅谈如何实施“成功胰腺癌手术”.pdfVIP

浅谈如何实施“成功的胰腺癌手术 北京大学肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院 王成锋 手术切除是胰腺癌唯一“有效和可治愈”的手段，但胰腺癌手术切除率低(20“30％)、术后 详见表l[1]。化疗可改善生活质量、有姑息性治疗作用，但按严格的标准衡量、胰腺癌化疗最高反 应率仅20％、难以提高长期存活率。放疗可改善症状、尤其是疼痛，但胰腺癌癌对放疗不敏感、周 围脏器对放疗的耐受性低，总体疗效不理想。因此，手术仍是现阶段胰腺癌主要的治疗手段。 表1：胰腺癌单纯手术后生存情况 作 者 例数 随访时间(月) MST(月) 5年生存率(％) Resiin 132 14 21 13 Sohn 612 13 17 17 Nitecki174 22 17．5 17 Geer 146 28 18 24 胰腺癌手术解剖复杂、风险大、消化道重建复杂、手术时间长；术后并发症多、死亡率高； 术后复发率高、复发时间早、5年生存率低；经济负担重。因此，胰腺癌的诊治应行多科室会诊 (MDT)，制定科学合理的个体化治疗模式，对手术应严格掌控、务求成功。 一．实旌成功胰腺癌手术的要素 1．是否要手术是胰腺癌手术成功的关键 依据NCCN指南有关可切除(resectable)和可能切除(borderline 标准L2J：对可切除胰腺癌实施手术没有争议。MD MST为24．6和2．9个月，5年生存率为19．3％和8．4％(pO．05)L3J。 对可能切除的胰腺癌是否手术存在争议。支持者认为手术是胰腺癌唯一“有效和可治愈一的手 段；影像学显示的血管浸润、病理证实部分为炎性；扩大切除(血管切除重建)可提高R0切除率、 且手术并发症率和死亡率并未明显增高。 反对者认为现有影像学技术不能发现微小转移灶(≤5mm)；术后近期出现复发转移(术前存 在的隐性转移)；新辅助治疗可降期、治疗期间可发现转移灶；腹腔镜和腹腔镜超声的应用率低。 CT为82％和75％，CT对T分期较好、PET-CT对N和M分期更有优势。GambhirJ Nucl (5)：SI-$93。Jimenez EspatL5J报道155例胰腺癌患者增强CT155例、超声78例、ERCP73例、血管造影11例，结果80 例有根治可能、59例无法切除、16例不能确定；但155例经腹腔镜+组织学检查，结果均无法切除， 40例局部扩散的Ⅱ或Ⅲ期、115例为Ⅳ期。PietrabiSSa 49 L7J 等影像设备普及使用情况差异大；。可切除性一缺乏科学严格的标准、不同医生有不同的标准；研 究对象存在偏差，含胰腺癌外的肿瘤如胆总管癌、壶腹癌及一些良性肿瘤。 由于没有良好的临床研究数据支持，目前胰腺癌手术指证没有统一的标准能否取得阴性切缘 (RO切除)是考虑是否手术的关键因素。 2．选择何种术式是胰腺癌手术成功的基础 胰腺癌的手术方式众多，但较常用的有标准的胰腺手术及改良术、扩大的胰腺手术、微创手术 等。标准胰腺手术应注意合理的切除范围、切缘阴性、足够的淋巴结清扫。钟守先教授LtOJ报道根 治术后病理切缘阳性率34．4％。Neoptolemos 18J。 典whipple手术50％左右切缘阳性L13J。切缘状态对预后的影响详见表2【14 表2：切缘对于后的影响： R1／2患者MST 作者和时间 阳性切缘情况 R1／2患者比例(％) R0患者MSTp值 Iillikan-1999R1 17 0．015 22／75(29)8 SOHN