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胆囊颈部嵌顿结石的腹腔镜手术体会 　　作者：张作青,朱亚平,崔久安,王煜　　作者单位：宝泉岭中心医院普外科，黑龙江 宝泉岭 154211 　　【摘要】目的：胆囊颈部嵌顿结石在腹腔镜手术的处理。方法：回顾分析胆囊颈部嵌顿结石的腹腔镜手术86例的治疗资料。结论：认为胆囊颈部嵌顿结石只要完善患者病情的术前评估，严格合理地选择手术适应证，根据术中情况采取相应术式，胆囊颈部嵌顿结石在腹腔镜手术的处理是安全可靠的。 　　【关键词】 胆囊颈部嵌顿结石; 腹腔镜 　　LC手术为微创外科手术方法，具有对机体损伤小，术后恢复快，患者疼痛轻微，胃肠功能恢复快等优点，得到广泛推广应用，但是术中并发症明显高于开腹胆囊切除术，特别是胆囊颈部嵌顿结石明显提高了胆道损伤的机会，为了能更好的使LC手术顺利开展，我科对86例胆囊颈部嵌顿结石的腹腔镜手术进行总结，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　2005mdash;10～2008mdash;10经临床、手术探查确诊的86例胆囊颈部嵌顿结石病人，其中男50例，女36例，年龄25～70岁。病例选择标准：①术前B超检查示颈部嵌顿结石，手术探查术中证实并可见胆囊颈部嵌顿结石。②并经腹腔镜手术或术中中转开腹治疗。本组86例中胆囊结石嵌顿伴慢性胆囊炎45例，伴急性胆囊炎25例，胆囊结石伴慢性萎缩性胆囊炎16例，其中2例并发胆囊十二指肠瘘，3例并发Mirrzzi综合征，3例冰冻状胆囊。 　　1.2 手术方法 　　1.2.1 麻醉及体位 　　气管内插管全身麻醉，取仰卧位，头高足底15°～20°，术者和第二助手位于病人的左侧，第一助手和器械护士位于病人右侧。 　　1.2.2 建立气腹 　　于脐下做一约1cm切口，用穿刺针通过切口进入腹腔，注入气体，使腹内压保持12～15mmHg。 　　1.2.3 建立手术操作通道 　　常用四孔法，①脐孔，置入腹腔镜，连接气腹管、摄像和监视系统。②右腋中线稍前方肋缘下2～3cm,作5mm的皮肤切口，经此口插入牵拉钳。③右锁骨中线肋缘下2～3cm，作5mm的皮肤切口，经此口插入牵拉钳。④剑突下4～6cm做皮肤切口，经此口插入操作钳。 　　1.2.4 腹腔探查 　　本组86例中胆囊结石嵌顿伴慢性胆囊炎45例，伴急性胆囊炎25例，胆囊结石伴慢性萎缩性胆囊炎16例，其中2例并发胆囊十二指肠瘘，3例并发Mirrzzi综合征，3例冰冻状胆囊。86例中40例大网膜与肝缘粘连，其中5例粘连致密，无法分离。术中出血12例，其中胆囊动脉损伤3例，肝右动脉损伤1例，胆囊窝出血3例，分离粘连出血5例。 　　1.2.5 胆囊切除 　　一般处理：用左手钳提起胆囊底部向上牵拉，左手提起胆囊壶腹部，充分显露肝门部，沿着Hhrtmanns袋的中部侧面用电凝钩切开腹膜反折，通过将Hhrtmanns袋提离肝床，将胆囊管向上向前牵引，可安全确认胆囊管、胆总管、胆囊动脉之间的解剖关系。然后在靠近肝总管侧钳夹钛夹2枚，近胆囊颈部侧钳夹钛夹1枚，切断胆囊管后，分离胆囊动脉钛夹夹闭并凝断。然后用电凝钩分离胆囊床，剥离出胆囊，移出腹外。解除气腹，缝合戳孔，完成手术。 　　2 治疗结果 　　86例的治疗资料中，其中腹腔镜切除胆囊69例，2例因粘连紧密行腹腔镜胆囊大部切除术，剩余胆囊粘膜灼烧，15例转开腹手术，术中出血12例，5例经妥善处理后顺利完成LC手术，因胆囊动脉损伤3例，肝右动脉损伤1例，分离粘连广泛出血3例而转开腹手术切除胆囊，另有8例慢性萎缩性胆囊炎并发胆囊十二指肠瘘2例，3例并发Mirrzzi综合征。冰冻状胆囊3例转开腹手术切除胆囊，本组86例转开腹率17% ，术后9例出现胆瘘，经7～15d充分引流治疗后消失，本组86例全部治愈。 　　3 讨论 　　3.1 胆囊结石嵌顿的处理 　　用止血钳从胆囊管近端将结石推到远端或胆囊体部。结石较大，嵌顿很牢，用组织剪在嵌顿结石的远端纵行剪开胆囊管取出结石，若余下的胆囊管足够长，从近端分离出胆囊管，在靠近嵌顿的结石处，上钛夹夹闭并剪断胆囊管。胆囊管增粗，钛夹夹闭不全，可先上一枚钛夹，剪断部分胆囊管，再仅靠第一枚钛夹上第二枚钛夹，然后剪断胆囊管，或用丝线结扎。 　　3.2 胆囊周围及Calot三角粘连的处理 　　胆囊与网膜、肠管粘连复杂，术中渗血多而手术野模糊，先从右肝缘起，由外向内，靠近肝脏胆囊，分离粘连，边分边凝，减少出血，所钩起的组织尽量薄，逐渐显露Calot三角，再行胆囊减压。切断Calot三角任何管道结构之前，应追踪与三管一壶的关系，不要过度牵拉胆囊颈或胆囊管。如有不易辨认的条索