医保总额控制和单病种费用管理相结合运行模式的探析.pdfVIP

维普资讯 · 5l · 医保总额控制和单病种费用管理相结合 运行模式 的探 析 徐德武① 朱丽萍① 邱东民① 1 问题的提出 苦，加快了病人的康复；生物治疗、适型放疗等治疗 1．1定额预付制和总额预付制的利弊 手段，大大延长了肿瘤病人的生存寿命。这些先进 1．1．1定额预付制的利弊。定额结算方法是医保部 的治疗方法，逐步在临床上普遍推广，取得了很好的 门按照住院人次平均费用与医疗机构结算病人住院 治疗效果 ，也增加了人均费用。 医疗费用，即医保部门根据医院的级别，与各定点医 1．2．3疾病谱主导的变化因素。随着社会的发展和 院签订定额支付标准协议 ，然后根据医院实际收治 人民生活水平的提高，我国的疾病谱也随之改变，据 的住院人次与医院结算。该方法已考虑到了不同等 统计，近几年居我国城市居民病伤死亡原因前3位 级医疗机构的平均医疗服务水平这一重要因素，对 的疾病为恶性肿瘤、脑血管病、心脏病。而此类疾病 遏制医疗费用的过快增长、保护患者利益起到了积 多为慢性病且病程长，治疗费用均较高，在某种程度 极的作用。但随后一些弊端又逐渐暴露出来。有些 上影响了人均出院费用。 医院为防止超定额支付标准，一方面，降低服务质 1．2．4医保管理措施不到位。在医保总额结算方式 量，拒收大病、重病患者，或病情未愈便要其提前出 下，我市各医疗机构也分别按照临床各科以前医保 院；另一方面，采取分解住院次数等方法，弥补定额 费用使用情况，制定各科总额包干额，未考虑到各科 费用超支的损失。 的疾病谱及各科的特殊性，也未制订与总额控制相 1．1．2总额预付制的利弊。总额预付制是医保部门 关的控制指标 ，缺乏对总额结算的监管力度。2007 根据医院的上年工作量、营业收入等指标综合测算 年上半年我市出现总费用严重超支，人均费用增涨 出各医院的年预付总额。这一结算方法为保证医保 过快等现象。因此，为减少医保费用的超支，降低医 病人得到先进的医疗服务、解决推诿大病和重病患 保病人就医负担，笔者探索实行医保总额控制和单 者的现象起到了一定的作用。根据这个结算方法， 病种管理相结合的运行模式，并在 2007年下半下进 有些医疗机构在费用结余的情况下，降低收治标准， 行全面实施。 对病人过度医疗，力求达到医保部门核定的总额标 准；在费用超支的情况下，提高收治标准，减少服务 2 医保总额控制和单病种管理相结合的运行模式 量或降低服务质量，甚至部分医疗机构会在医疗费 2．1总额控制和单病种管理相结合的概念 总额控 用不足时采取推诿、拒绝收治住院病人的措施，以减 制和单病种管理相结合实际是总额预付制、单病种 少其费用支出。 付费的有机结合。总额预付制是年初下达给各医疗 1．2总额预付制结算方式下总费用及人均费用增涨 机构相应指标，年底按总额拨付，超支部分不予补 过快的原因 贴。 “单病种付费制”是近几年来较为热门的话题。 1．2．1总额预付制的固有特性。对医疗机构来说， 它是以每一病例按所患疾病的第一诊断确定的疾病 总额预付制保障了其收入，缺乏对人均住院费用的 名称，也有人定义为仅指某单一诊断且无其他主要 约束，往往形成出院人次多，人均费用高的情况，造 并发症的疾病核定的费用。 成医保费用严重超支现象。 我院探索实施的总额控制和单病种管理相结合 1．2．2医学