用输尿管镜治疗肝胆管结石的应用.pdfVIP

云南医药2011年第32卷第3期 ·经验交流 · 用输尿管镜治疗肝胆管结石的应用 李月宏 (曲靖市第一人民医院，云南 曲靖 655000) 关键词：肝胆管结石；输尿管镜检查 々 中图分类号：R657．4 文献标识码：B 文章编号：1006—4141(2011)03—0352—02 肝内外胆管难取性结石是胆道外科手术比较 残余结石 ，无胆道穿孔、出血、感染及其他近期 困难的问题，手术复杂、取石困难、费时、术后 并发症发生，随访 1—2年无远期并发症发生。 残石是 目前肝胆管结石治疗困难和预后不佳的主 讨 论 1．输尿管镜治疗肝胆管难取性结石 要原因。因此，如何处理巨大、嵌顿的难取性结 的优缺点及适应症：笔者认为，输尿管镜治疗肝 石，减少术后残石等远期并发症是胆道外科不断 胆管结石的优点是：(1)输尿管镜管径细，可置入 探索的问题。自2008年 3月开始尝试用输尿管镜 扩张 Ⅱ级以上的胆管；向下常可通过Oddi括约肌 治疗肝胆管难取性结石，效果满意。 进入十二指肠 ，真正达到了全程可视探查，避免 资料与方法 本组25例中，男 10例，女 15 了盲 目性，提高了取石效率；(2)镜鞘 内径达 16F， 例；20—60岁，平均40．5岁。全部为开腹手术。 具有 良好的操作通道，配合气压弹道碎石及高压 手术方法：常规入腹后 ，切开胆总管及肝总 灌注冲洗，更有利于结石排出，提高了取石速度； 管，先探查左、右肝管开 口处有无狭窄。只要左、 (3)输尿管镜下碎石对胆管无热电效应，直视下直 右肝管内径为 IOF一16F，即可通过输尿管镜行探查 接击碎结石，碎石快捷，避免了结石难以取出时 取石术；如左、右肝管明显狭窄，则需行肝胆管 的反复取石；(4)由于是硬镜，进出肝内外胆管反 狭窄切开成形术。行输尿管镜探查前先用普通取 复探查取石方便快捷 ，因此常规取石钳取石和胆 石钳尽量取净肝 内结石，然后将 16F输尿管镜鞘 道镜取石失败后改用输尿管镜探查取石是比较有 置人胆总管内作为操作通道 ，如不能进入 16F镜 效的方法。输尿管镜探查取石也有一定缺点 ：(1) 鞘，可直接进镜探查取石。输尿管镜接灌注泵在 因是硬镜 ，不能弯曲，探查角度较大的肝管有一 镜鞘引导下进入左、右肝管或三级肝管，用APBL 定的局限性，如结石位于Ⅲ、Ⅳ、V段时较为棘 气压弹道碎石机击碎结石，用鳄鱼嘴钳取出结石， 手 ；(2)若肝脏比例失调、肝门旋转移位角度大 ， 并灌注冲洗。冲洗时固定镜鞘 ，输尿管镜在脉冲 采用输尿管镜探查也有一定的局限性和难度；(3) 式灌注下反复进 出镜鞘 ，即可将直径小于 16F的 使用输尿管镜需另配置影像及光源系统，设备较 结石冲出体外。不能冲出的结石 ，可直接钳碎后 贵，操作及准备亦较繁杂 ，所以要掌握手术适应 取出，也可再次碎石后冲出。直视下胆总管及肝 症并有效结合胆道镜及常规取石钳取石 ，相互弥 内结石完全清除干净后，再将输尿管镜向下探查 补不足。 胆总管下端，观察下端有无小结石嵌顿及开 口情 笔者认为，输尿管镜探查取石的最佳适应症 况并相应处理。由于输尿管镜前端周径只有 F8， 为：(1)肝胆管探查胆道镜发现结石后难以取出，又 生理盐水灌注下，输尿管镜可直接接触结石并可 不具备肝部分切除或肝实质切开取石指征；(2)术 处理胆总管壶腹部的嵌顿结石，输尿管镜前端可 前影像学检查示肝 内胆管结石而术中结石无法取 直接进入十二指肠。