市级医院病历管理存在问题分析及对策探讨.pdfVIP

446 中国美容医学20l2年 11月第21卷第 1l期(下)ChineseJournalofAestheticMedicine．Nov．2012．V01．21．No．11 市级医院病历管理存在问题分析及对策探讨 任 瑛 (山东省莱芜市人民医院 山东 莱芜 271100) [摘要]目的：探讨现阶段市级医院病历管理中存在的问题及应对措施。方法：2012年 1～3月，安排专人于我市各市级医院病案室及医务科进行 调研，主要记录病历书写质量、完整度、管理方法、管理人员配比、病历使用情况等相关内容，统计调研中发现的问题并制定相应对策，在各市级 医院试行病历管理新办法4个月后重复上述调研 内容，比较前后问题数，就试行办法及其他对策的可行性和完整度进行讨论。结果：为期2个月 的调查发现各市级医院普遍存在的病历管理问题有病历内容不完整、书写潦草，大部分未能严格按照省病历书写规范的要求完成，尤其是死亡 病例管理漏洞较大：病历管理人员法律意识淡薄、素质差、个别医院甚至未安排专职人员管理病历，各医院对病历管理的规章制度差别较大，无 统一的规范要求；就上述问题制定了试行办法，试行4个月后再次调研数据显示管理中的问题明显减少，大部分医院的病历管理方法已较为标 准。结论：病历管理为医院档案管理的重点。常涉及法律事件，病历管理的规范有利于维护患者权益和医院自身的发展。 [关键词]市级医院；病历管理；问题分析；对策探讨 病历档案是真实记述和反映患者住院期间一切诊疗过程并按相 表 1 两次调研反应问隧对比 n【(】 应要求保存的材料 ，在与患者病情密切相关的同时也体现了临床医生 对工作的全面记录和总结 。随着新—轮医疗改革的推行，病历档案不再 单纯作为医院教研资料，更多的是作为处理医疗纠纷的重要证据和医疗 费用报销时的凭证 。病历档案管理的重要性也越来越为医院管理层重 视，但管理中的问题也越来越集中体现 。笔者走访本市各市级医院，收集 了病历管理的各种资料，就现阶段各医院管理中的问题进行了汇总，并制 定了相应对策，现就调查情况报道如下。 1 资料和方法 1．1一般资料：于2012年 1～3月选取我市及周边各市级医院的病历 管理相关科室为研究对象。共计24家医院。其中三甲医院4家，三乙 医院6家，二甲医院12家，二乙医院2家。西医医院2l家，中医医院 2家，中西医结合医院1家。练合医院18家，专科医院6家。 L2研究方法：安排专人对各市级医院病案室及医务科等与病历管 理相关的科室进行调研，并随机抽查封存病历，记录病历书写质量、 完整度，病历档案管理方法、管理人员配比、病历使用情况和使用流 程等相关内容，统计调研中发现的问题，并就关键和集中问题制定相 应对策，在市级医院各管理办公室的合作下，将病历管理试行办法下 发至病历档案管理科室。并监督实施。新办法试行4个月后重复上述 调研内容，比较前后问题发生数量和集中问题所涉及方面，就试行办 法及其他对策的可行性和完整度进行讨论。管理人员信息采集包括 法律意识、安全意识和专业知识，此三项通过 自拟 问表评测，每项设 5个题 目，每题20分，每项评测低于6O分即为不合格。病历信息采 3．1管理机构问题：①无专职人员：无固定人员对档案进行管理，而 集为每家医院随机抽查20份病历，严格记录病历调查涉及各项。管 是采用从I临床人员和护理人员中抽调的方法轮流上岗，患者要求查 理机构和病历使用两项信息来源为调研人员在调研期观察记录。 阅病历时费时费力，容易引发纠纷②无相应管理制度：对于病历档案 1．3统计学方法 所有数据输入计算机，使用SPSS15．0统计软件对 如何正确归档、归档前从临床科室到档案室的检查流程、患者借阅档 数据进行分析，计数资料采用 检验，P0．05代表差异具有统计学 案须知以及档案存放年限等部分医院的管理科室没有具体制度，这 意义 。