【优质】VRE的流行病学现状与治疗进展-20150708.ppt

* 细菌的表层结构：细胞壁、细胞膜、荚膜，内部结构：细胞浆、核蛋白体、核质、芽胞等，外部附件：鞭毛、菌毛 * Davis 认为: (1) 不论是革兰阳性菌、阴性菌, 碱性色素和碘均可通过细胞膜浸透于菌体内, 在菌体内形成色素与碘的结合体, 是大分子, 因结合体分子比菌细胞膜微孔大, 故不能溶出体外。(2) 革兰阳性菌的细胞壁厚是由坚固多层的肽聚糖(p ep tidoglycan) 构成, 虽然用脱色剂乙醇有所破坏, 但色素结合体不能溶出体外。(3) 革兰阴性菌虽有较丰富的脂质外膜, 但用乙醇可脱脂, 且肽聚糖层比阳性菌薄, 特别是受乙醇破坏, 色素结合体则溶出于菌体外, 加复染液后则染成革兰阴性菌的红色或粉红色。 Neu - Figure 1, p 1064 VRE的流行病学现状与治疗进展 Guideline 主要内容 VRE的生物学特性 VRE的流行病学现状 VRE的治疗 肠球菌(enteroeoccus) 革兰阳性球菌，多数菌种为短链状排列，无芽胞、无荚膜，最适生长温度37℃，最适pH值4.7～7.6。有粪肠球菌、屎肠球菌、鸟肠球菌等18种。 肠球菌致病力有限，不产生毒素或水解酵素，但有毒性因子如凝集素、碳水化合物粘附素、细胞溶解素等。机会致病的肠球菌中粪肠球菌占绝大多数，其次为屎肠球菌。 概 述 概 述 肠球菌在需氧革兰阳性球菌中，是仅次于葡萄球菌的重要院内感染致病菌，其中屎肠球菌的耐药性明显高于粪肠球菌，可引起泌尿道感染、腹腔感染、盆腔炎和心内膜炎，严重时可导致脓毒症，病死率达21.0％～27.5％。 目前，在我国VRE感染的发生率呈逐年上升趋势，各地报道从0~10%不等，实际发生率缺乏有说服力的数据，国内尚未发表VRE相关的指南。 万古霉素 作用机制：以高亲和力结合到敏感细菌细胞壁前体肽聚末端的丙氨酰丙氨酸，阻断构成细菌细胞壁的高分子肽聚糖合成，导致细胞壁缺损而杀灭细菌。 万古霉素抗G+菌药物的作用机制 万古霉素的作用机制为与细菌细胞壁上的肽聚糖前体短肽C端D-丙氨酰-D-丙氨酸(D-Ala-D-Ala) 特异性结合，抑制转肽过程，从而抑制细胞壁肽聚糖合成，导致细菌细胞溶解。 耐万古霉素肠球菌(vancomycin resistant enterococci，VRE) 在使用万古霉素治疗时，肠球菌通过合成低亲和力的粘肽前体，使细菌的粘肽链末端成分发生改变，D-丙氨酰-D-乳酸(D-Ala-D-Lac)或D-丙氨酸-D-丝氨酸(D-Ala-D-Ser)代替了D-丙氨酸-D-丙氨酸(D-Ala-D-Ala)，改变了万古霉素的作用位点，消除了与万古霉素结合的靶位，导致VRE的产生。 VRE耐药机制 根据VRE对万古霉素和替考拉宁的耐药表现型(诱导型或固有型)及耐药因子是否能转移等特点，可将VRE基因型分为VanA，VanB，VanC，VanD，VanE、VanF和VanG等不同表型及基因型，其中VanA和VanB耐药表型意义较大。 Van A，B，D组细胞壁结构中D-Ala-D-Ala末端被D-Lac取代，Van C和E组的D-Ala-D-Ala末端被D-Ser取代。VanA基因位于Tn1546转座子上，VanB和 VanC基因位于染色体上。VanC型又可分为 VanC1，VanC2，VanC3等亚型。 VRE耐药机制 肠球菌对万古霉素耐药性的分类 耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识 获得性耐药 先天性耐药 VanA VanB VanD VanE VanG VanC1/C2/C3 耐药水平 高 不定 中等 低 低 低水平 万古霉素MIC值(mg/L) 64-100 4-1000 46-128 8-32 16 2-32 替考拉宁MIC值(mg/L) 16-512 0.5-1 4-64 0.5 0.5 0.5-1 表达 诱导型 诱导型 组成型 诱导型 诱导型 组成型 诱导型 位置 质粒或 染色体 质粒或 染色体 染色体 染色体 染色体 染色体 传导 传导 传导 传导 不传导 不传导 不传导 常见菌群 粪肠球菌 屎肠球菌 粪肠球菌 屎肠球菌 屎肠球菌 粪肠球菌 粪肠球菌 鸡肠球菌 凯氏肠球菌 塞氏肠球菌 修饰靶位 D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Ser D-Ala-D-Ser D-Ala-D-Ser 传播途径 可通过患者之间传播，也可通过医护人员将耐药菌传给其他患者，污染的环境、医疗器械、各种用具均可传播VRE。 危险因素 严重疾病，长期住ICU病房的患者 严重免疫抑制，如肿瘤患者 外科胸腹腔大手术后的患者 侵袭性操作，留置中心静脉导管的患者 长期住院患者、有VRE定植的患者 接受广谱抗菌药物治疗，曾口服、静脉接受万古霉素治疗 VRE的传播途径与