拇内翻外科治疗的初步总结.pdfVIP

201 1年第十四届全国足踝外科学术年会 3、跖骨远端截骨(又称Chevron截骨)矫形1：该术源于Austio手术H1。于第1MPJ背侧做切口 显露跖骨头。在其内侧作一水平位“V”形截骨，“V”形顶端距跖骨头关节面约Icm，开口约为60。， C)，纠正ImA(Intermetatarsal 截骨后将远端跖骨头向内侧推移35mm(图3 Angle，第1、2跖骨 间夹角)。用克氏针或螺钉固定截骨面。切断MPJ的内侧关节囊松解内侧软组织，使拇趾恢复正常位置 无张力。术后处理同上。 三、讨论 1、医原性拇内翻的原因与预防：医原性拇内翻是第l跖列的某些畸形、创伤等疾病，经医治发生 的并发症所遗留的畸形。发生原因很多，大都为拇外翻矫形手术的并发症慵1。我们根据对本组病例相 关的医者、及患者的调查(查阅病历、影像学资料，了解术后对病人的管理与病人术后自我护理等)， 结合文献资料复习怕儿引川旧3总结出拇外翻矫形发生拇内翻并发症的原因有以下几种：①过多切除跖骨头 内侧骨质，本组14足，占50％。②单纯行软组织重建术矫正拇外翻畸形时，过度紧缩重叠缝合第lMPJ 内侧关节囊，本组5足，占17．9％。③术后长期固定拇趾于过度内翻位，本组3足，占10．8％。④跖 骨截骨矫正拇外翻时过度矫正IMA，使其变为负数。本组4足，占14．4％。⑤拇外翻矫形术后拇趾外 展、内收肌力失衡，本组2例，占6．9％。此外，拇趾外侧籽骨切除术后、第1跖骨骨折治疗后畸形愈合 甚至拇趾烧伤治疗后均有发生医源性拇内翻的报导憎¨“¨川。 矫形外科医师在治疗第1跖列疾患时要高度重视防止医原性拇内翻的发生。在医疗过程中要严格按 照骨科诊疗常规来规范自己的医疗行为。尽量避免各种并发症的发生。如对第1跖骨骨折的治疗，应 遵照准确复位、可靠同定、避免过早负重等治疗原jil|j行事，就可避免畸形愈合而并发医原性拇内翻。 基于医原性拇内翻主要来自于拇外翻矫形的并发症，本文着重介绍拇外翻矫形并发拇内翻的预防。 根据我们的经验，要注意做到以下几点：(1)避免过多地切除内侧骨赘：鉴于当前医原性拇内翻有半数 患者是因过度切除跖骨头内侧骨质引起。为此，术者应了解局部解剖掌握跖骨头内侧切除的范围。正常 情况下，第1跖骨头跖面冠状突的左右两侧各有关节面与一对籽骨相接。籽骨呈梭柱形，背面宽而略凸， 分别与跖骨头跖面内外侧的凹形沟相关节。在拇外翻矫形切除跖骨头内侧骨赘时，应保留跖骨头内侧籽 骨滑动沟的内侧壁(图4)，以防内侧籽骨失去沟壁的阻挡作用而发生内侧脱位，继而形成拇内翻。有些 医生为了纠正过大的IMA，不是采用跖骨截骨而错误的代之以过多的切除跖骨头内侧骨质，切除了内侧 沟的内侧壁甚至切除整个内侧沟。术后使近节趾骨基底部失去稳定支撑作用而发生半脱位或脱位而并发 拇内翻(图5)。(2)避免过紧缝合内侧关节囊或长期将拇趾固定于内翻位：对拇外翻角大于40。的拇 外翻，若仅靠松解外侧软组织和紧缩内侧关节囊进行矫正，常难以完全矫正拇外翻角，必须附加Akin 手术方能彻底矫正拇外翻角的增大。如果一味采用紧缩内侧关节囊进行矫形。术后将发生拇内翻并发 症。为预防发生医原性拇内翻，内侧关节囊重叠紧缩缝合应适度、不宜过紧。一般以缝合后被动行艘J 背伸、跖屈活动时感剑自由无阻力为度。若此时仍不能完全矫正拇外翻角时应加行Akin手术。此外， 拇外翻矫形术后，不应将拇趾长期过度内翻位固定。根据我们的经验其固定时间，年轻患者不多于6周： 老年患者不应长于4周，一般固定2’3周即可；否则有发生MPJ内侧关节囊挛缩而并发拇内翻的可能。 (3)避免过度矫正IMA：在拇外翻矫形时，对IMA增大的纠正应根据术前对患者X线片的测量计划出术 中拟纠正的度数，使患者恢复生理性I姒。医者不能为获得一个窄小的前足外形而过度纠正IMA，致使 并发拇内翻。(4)严格术后的病人管理：近年来，国内许多地方开展小切口(微创)手术治疗拇外翻。 该术式在行跖骨截骨纠正拇外翻后对截骨部不行内固定或骨园针固定，而仅靠纱布绷带与胶布的外固定 力维持所纠正的位置。因有的术者经验不足，术后没有对病人进行及时随诊：或病人配合不良使外固定 失去作用，致使截骨处畸形愈合而发生拇内翻者并不罕见。为预防此类拇内翻或其它并发症的发生，术 者必须加强术后对病人的管理，并取得患者的配合。定期及时的随访检查，必要时随时进行影像学检查， 发现问题及时处理。这样才能做到防患于未然，防止医原性拇内翻的发生。 2、医原性拇内翻外科治疗的术式选择