尿细胞学在膀胱肿瘤诊断中的应用.pdfVIP

膀胱肿瘤是泌尿生殖系统最常见的肿瘤，亦是泌尿外科的常见病之一。‘在来 源于上皮组织的膀胱肿瘤中，约90％为移行上皮肿瘤。非上皮性膀胱肿瘤较少见， 主要包括未分化癌、鳞状细胞癌、腺癌，根据细胞的分化程度可将其分为3级。 膀胱镜检查和尿细胞学检查被认为是膀胱肿瘤诊断的金标准。2009年美国膀胱 肿瘤新发病例数约七万例，一万余人死于膀胱肿瘤。其中，男性的发病率和死亡 率均高于女性n1。浅表性膀胱癌早期诊断通常有较好的预后。然而；膀胱癌的 复发率为60％一70％，居所有实体瘤的首位。11％的复发患者会发展为浸润性膀胱 肿瘤，因此患者术后通常需每年进行3-4次膀胱镜检查。膀胱镜检查是侵入性检 查，并发症多、花费较高，而这些问题需要通过对非侵入性的尿液检查的研究主 要是改进传统的细胞学检验技术来解决‘2】。 一、尿细胞学检查 细胞学通常被视为膀胱肿瘤初筛的金标准，Garcia等对109名患者进行的 研究表明，单纯对尿样进行常规离心处理，作巴氏染色后进行镜下的细胞学检查 就可以达到97％的灵敏度和96％的特异度，且其中12例细胞学检验阳性而初次活 检阴性的病人均在第二次活检时发现肿瘤，这一结果提示对于细胞学明确阳性的 病人均应进行随访呤1。但亦有研究指出对于I级，II级，III级的膀胱肿瘤，尿 示尿细胞学检查对低级别膀胱肿瘤灵敏度较差¨一】。 尿细胞学的取样方法主要有自然留尿和膀胱灌洗两种，通常取中段尿或灌洗 液的中间部分作为细胞学标本来源。Badalamen等指出膀胱灌洗标本细胞学检查 的灵敏度为61％，而自然留尿的灵敏度为41％：反复留尿三次灵敏度为60％，仍低 于单次膀胱灌洗细胞学检查阳1。Mungan等对52例确诊为浅表性膀胱移行细胞癌 ·25l· 的患者进行的研究表明，尿液样本来自于初段尿、中段尿或末段尿对于细胞学检 验结果的影响无统计学意义；尿液样本来自于何部分膀胱灌洗液对细胞学检查结 果亦无影响‘41 尿细胞学制片分析方法主要有传统涂片和新近开展的液基薄层细胞学技术， 传统涂片读片时易被红细胞干扰，而液基薄层细胞学技术可以去除干扰诊断的杂 质制成背景清晰的薄层细胞片，更好地保存细胞学形态，使得观察更为容易。液 基薄层细胞学包括薄层细胞学技术和液基细胞学技术，前者是将采集的脱落细胞 转移至含有保存液的特Nd,瓶中，通过过滤膜过滤将细胞和杂质分离，最终在玻 片上制成直径为20ram的细胞薄层，固定后行巴氏染色，一次只能处理一份标本。 后者是将脱落细胞和保存液通过比重液离心后，以自然沉淀的方法将标本中的可 疑细胞与杂质分离，最终在玻片上制成直径为13mm的细胞薄层，可同时处理多 份标本。然而，液基薄层细胞学技术花费较高，且有研究指出液基薄层制片技术 用于尿脱落细胞学检查，在灵敏度、阳性预测值、阴性预测值上均不优于传统细 胞离心涂片盯1。Nassar等建议，为避免假阴性诊断，尿样在做液基细胞学制片 的同时，应辅以传统方法细胞离心涂片旧1。 二、尿肿瘤标志物 相对于传统细胞学检查和膀胱镜检查，一些肿瘤标志物在用于膀胱癌早期诊 断时也能取得较高的敏感度和特异性。尿肿瘤标志物可分为两类：溶解于尿液中 的肿瘤标记物和依赖尿脱落细胞的肿瘤标记物，溶解于尿液的肿瘤标记物多来源 于凋亡的膀胱移行上皮细胞，多通过酶联免疫吸附试验，放射免疫试验进行测定， 肿瘤标记物多采用PCR、免疫细胞化学、荧光原位杂交等技术进行测定旧1。 三、尿细胞学、尿肿瘤标志物联合试验 ·252· 临床工作中，具有高灵敏度和高特异度的诊断试验并不多，为了获得较高的 诊断效率，常将多种试验联合使用。联合试验分为平行试验和系列试验两种，前 者即同时做多个试验，只要有一个试验结果为阳性即作阳性诊断，平行试验可提 高灵敏度和阴性预测值、降低特异度；后者要求所有试验结果均为阳性才能作阳 性诊断，系列试验可提高特异度和阳性预测值、降低灵敏度一鉴于细胞学对予低 级别的膀胱癌的敏感度较低，多种平行试验被用于膀胱癌的检测。 尿细胞学联合MMP-9检测基质金属蛋白酶一9(matrix ．’ 属蛋白酶家族，能降解基底膜的主要成分Ⅳ型胶原。MMP-9的主要功能是降解细 胞外基质，参与体内多种生理及病理过程如胚胎发育、创伤修复、血管形成、炎 症、肿瘤的浸润及转移等。其异常表达与多种恶性肿瘤的转移密切相关。Eissa等 的研究指出，细胞学联合端粒酶活性检测和MMP-9的检测可将灵敏度从单纯细胞 学检查的