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胎盘早剥 Placental abruption 流行病学资料 定义:妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离,称胎盘早剥。 发病率:0.46%~2.1% 围生儿死亡率:20%~35% 病因 尚未完全阐明,可能与下列因素有关 血管病变 重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾病、全身血管病变——底蜕膜螺旋小动脉痉挛、破裂、出血，胎盘后血肿 机械因素 外伤、外倒转、脐带30cm、脐带绕颈羊膜穿刺胎盘血管破裂出血，胎盘剥离 宫腔内压力骤减 双胎妊娠一胎娩出后、羊水过多、胎膜早破，子宫骤然收缩，胎盘错位剥离 子宫静脉压突然升高 长时间仰卧，子宫静脉淤血，蜕膜静脉床淤血或破裂，胎盘后血肿 其他：经产妇、高龄产妇、不良生活习惯 病理变化 底蜕膜出血→血肿形成→胎盘自附着处剥离 子宫胎盘卒中（Uteroplacental apoplexy）血液积聚于胎盘与子宫壁之间，血液浸入子宫肌层，肌纤维分离，断裂、变性，血液浸及子宫浆膜层，子宫表面出现紫色瘀斑 病理生理 临床表现及分类 Ⅰ度：外出血为主，剥离面小. 症状 无腹痛或腹痛轻微 体征 子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠月份相符，胎位清楚，胎心正常，腹部压痛不明显或仅有轻微压痛；产后检查胎盘见母体面有凝血块及压迹 临床表现及分类 Ⅱ度：胎盘剥离面积1/3左右. 症状 突发的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，无阴道流血或量不多，贫血程度与阴道流血量不相符 体征 子宫大于妊娠周数，胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活 临床表现及分类 Ⅲ度：剥离面积超过1/2.胎心消失 Ⅲa:没有凝血功能障碍，占2/3. Ⅲb:有凝血功能障碍,占1/3. 诊 断 症状： 出血：出血量与病情严重程度及休克程度不成正比。 腹痛：子宫压痛、子宫收缩过频、子宫张力增高 诊 断 辅助检查： NST B超：有一定局限性 实验室检查：血常规、凝血常规、肾功等 胎盘早剥 胎盘边缘早剥 诊断与鉴别诊断 病史、症状、体征、辅助检查 Ⅰ度 B超可确诊 前置胎盘 ⅡⅢ度 B超可确诊 先兆子宫破裂 先兆子宫破裂 鉴别诊断 并发症 DIC和凝血机制障碍 出血性休克 急性肾功能衰竭 羊水栓塞 胎儿宫内死亡 对母儿的影响 剖宫产率 贫血、产后出血率 DIC发生率 胎儿窘迫、新生儿窒息率 早产率 围生儿死亡率 预防 加强产前检查，防治妊高征、高血压、慢性肾炎，加强孕妇管理 孕期避免长时间仰卧、外伤 外倒转术动作需轻柔 羊水过多与多胎妊娠分娩，避免宫内压骤降 羊膜腔穿刺避开胎盘 宫缩间歇期高位破膜 治疗 纠正休克：开放静脉通路，补成血容量 及时终止妊娠 阴道分娩：显性出血、Ⅰ度患者宫口已开大、一般情况好、估计短时间内能分娩者 剖宫产：Ⅱ度胎盘早剥，短时间内不能结束分娩；Ⅲ度胎盘早剥，胎儿虽死，但产妇病情恶化，不能立即结束分娩； Ⅰ度胎盘早剥，胎儿窘迫；破膜后产程无进展 并发症处理 并发症处理 产后出血 DIC 抗凝治疗 补充凝血因子 纤溶抑制剂 肾功能衰竭 病例分析 XX，因“孕40周，规律宫缩，宫颈口开大 4cm先露-2，胎心正常，胎膜未破”，7：30入产房待产；7：48宫缩转强，查宫颈口近全，先露+1，胎心降至90次/分，立即给予吸氧、长二联、阿托品及阴道检查，胎心持续下降，上推胎头流出鲜红色血约300 ml，破膜为血性羊水，即行产钳助产分娩一女婴，Apgar评分0分（抢救20分钟无效，新生儿死亡），胎儿娩出后胎盘随之娩出，鲜红色血及凝血块约400 ml，脐带长22cm，查宫颈及软产道无裂伤，常规缝合切口 。 * * 显性剥离 （外出血） revealed abruption 隐性剥离（内出血） concealed abruption 混合性剥离 mixed abruption 病理分型 胎盘绒毛和 蜕膜释放组 织凝血活酶 激活凝 血系统 导致DIC 肺肾毛细血 管微血栓形成 脏器损害 早剥持续 促凝物质入母血 DIC发展 激活纤维蛋 白溶解系统 产生大量FDP 继发性 纤溶亢进 凝血功能障碍 无特殊 有凝血块压迹 胎膜破口位置 胎盘检查 无 无 胎盘组织 阴道检