职工医保政策拟调整内容及有关说明-济南市人力资源和社会.docVIP

职工医保政策拟调整内容及有关说明 一、政策调整的实施范围 本次政策调整，适用于纳入职工医疗保险市级统筹的参保人员，包括市本级、历下区、市中区、槐荫区、天桥区、历城区、高新区、长清区职工医疗保险参保人。 二、关于医保门诊政策的调整 （一）拟实行门诊统筹 所谓门诊统筹，就是把参保人普通门诊发生的医疗费纳入统筹报销范围。参保人不论患什么病，全年在门诊上诊疗发生的起付线以上、最高限额以下的费用都能按政策、按一定比例报销，这是一项新的惠民政策，也是国家正在推广和要求的。 拟出台的政策主要包括三个方面：一是资金筹集。门诊统筹资金由统筹基金和个人缴费共同承担，其中个人缴费部分拟按每人每月10元的标准筹集，同时大额医疗补助金缴费标准由原每月4元提高到8元。医疗保险实行“大数法则”，由参保人缴纳一定费用筹集部分资金是各地的通用做法；二是起付线。一个医疗年度内，市三级定点医疗机构起付线拟定为1200元，二级及一级定点医疗机构700元，定点社区卫生服务机构400元，起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付；三是报销政策。年内最高支付限额2400元，其中统筹基金报销1600元，大额医疗补助金报销800元。起付线以上、最高支付限额以下的费用，市三级、二级及一级和定点社区卫生服务机构分别报销35%、55%和60%，建国前老工人报销比例提高5个百分点。 门诊统筹实行“单定点”的管理方式。参保人可在门诊统筹定点医疗机构范围内选择一家作为门诊统筹就医定点。门诊统筹首次办理签约定点不限时间，随时办理，即时享受待遇。 （二）拟取消12个门规病种 这12个病种是：舞蹈病、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进症、痛风、骨关节炎（手、髋、膝骨关节炎）、脑萎缩、甲状腺功能减退症（原发性）、结石病（泌尿系、消化系）、消化系统疾病（浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡）、椎间盘突出症、股骨头坏死病、眼科疾病（黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼）。 （三）调整说明 1、实行门诊统筹的背景 按照原规定，参保人住院费用按政策给予报销，普通门诊医疗费（35种门规病种除外）不报销，由个人负担。这一方面导致参保人 “挤门规”，但门规病种鉴定标准高，也不是所有患者都能享受到；另一方面，门规病种之外的其他病人在门诊上看病不能报销医疗费用，不能更好地体现“公平性”原则，也不利于疾病治疗的早期干预、延缓病情发展。实行门诊统筹后，将所有疾病纳入统筹支付范围，受惠人群从原来仅限于“门规病人”扩大到了全体参保人员，能较好缓解上述问题。 2、待遇标准设定的原则 医疗保障水平应当与社会经济发展水平和社会承受能力相适应。济南是老工业城市，退休高峰期比新兴城市来得早，人口老龄化程度高，加之医保筹资水平不高，医保待遇水平只能低水平起步。因此在设定筹资标准、最高支付限额和报销比例等方面时，一方面充分借鉴了外地同等城市的做法，另一方面也充分考虑了我市经济社会发展及医保基金承受能力，既尽力而为，又量力而行，努力保障我市医疗保障事业健康持续发展。 3、三级医院报销比例低的原因 门诊病大多是常见病、多发病，普通社区门诊就可以满足需要。从外地做法看，门诊统筹的实施范围也都是在社区医疗机构，没有在三级医院实行的。但考虑到我市参保人就医习惯，征求意见中还是保留了市三级医院，但相对起付标准高、报销比例低，通过政策杠杆，体现国家关于向基层倾斜的要求，引导参保人“小病进社区，大病按需进医院”。 4、取消12个门规病种的理由 实行门诊统筹后，拟将那些费用相对较低、能够治愈且通过门诊统筹可以基本满足需要的Ⅳ类病种和眼科疾病纳入普通门诊统筹，参保人无需进行鉴定，即可享受相应统筹支付待遇。 三、关于医保个人账户政策的调整 （一）拟调整内容 退休人员根据年龄段按不高于本人月基本养老金（退休金）的4%，实行保底封顶。其中，60周岁以下月划账金额低于50元的按50元划入，最高不超过170元;60周岁至70岁（不含）月划账金额低于60元的按60元划入，最高不超过190元；70周岁至80岁（不含）月划账金额低于70元的按70元划入，最高不超过220元；80周岁至90岁（不含）月划账金额低于80元的按80元划入，最高不超过220元；90周岁及以上月划账金额低于90元的按90元划入，最高不超过220元。 备注：一是封顶数额主要参照了省直标准，但政策实行时个人账户划入金额已经超过封顶线的，保持原金额不变；二是“保底”金额不含从账户金中扣除的应缴纳的10元门诊统筹金和8元大额医疗补助金。 退休人员个人账户划入方式及标准情况表 年龄 划账政策 60周岁以下 60周岁至70岁 70周岁至80岁 80周岁至90岁 90周岁以上 原政策 养老金的4% 养老金的4% 养老金的4% 养老金的4% 养老金的4% 新政策 养老金的4%。 最低50元 最高170元 养老金的4