医疗文书的书写及规范..ppt

医疗文书书写 ——规范及要求 病历概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗实践工作的全面记录和总结。 病人入院 =病历 病人出院 =病案 一、病历书写基本要求 1、病历书写原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、用笔颜色： ◆ 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单 ◆计算机打印病历: 符合病历保存要求。 3、文字： ■ 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、修改：不许涂改。 上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时 一律用红色墨水笔，应当注明修改日期，修改人 员签名，并保持原记录清楚、可辨，每页修改3处 以上或整份病历中修改超过5处，下级医师应及时 重写或誊抄。 5、权限（签名）: 按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员 进修医务人员 手术记录、手术同意书…… 不能(模仿\代签名): 6、日期和时间 ◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 书写方式： 2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式 ◆与医疗行为相符 7、时限 ● 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 ● 抢救记录：抢救结束后6小时内 ● 首次病程记录：8小时内 ● 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录： 24小时内 ● 上级医师首次查房记录：48小时内 ● 死亡病例讨论记录：一周内 ● 阶段小结：每个月 ● 病程记录： ● 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 ● 病案首页：24小时内 8、页码： ●门（急）诊病历、住院病历。 ●病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确 ●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2...页，病程记录第1、2......页等。 ● 纸张大小、质地 9、计算机打印病历： 按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 病历的主要作用 病人诊疗过程的真实记录 科学研究总结提高的基本佐证 医学统计分析的原始资料 临床教学的生动教材 广泛的社会及法律作用 怎样写好病历 有高尚的医德品质 有良好的文化修养 有较高的专业技术水平 有较强的综合归纳能力 有认真负责的科学态度 二、病历书写 （一） 入院记录书写 1、一般项目 包括患者姓名、性别、年龄、婚否、工作单位、职务、地址、入院时间、供史者等。 一般项目书写要求 清：眉栏清楚 全：内容全面 准：用语准确 2、主诉 促使患者入院的主要症状及持续时间。 ①主诉书写三要素： 症状+部位+时间 例：阵发性腹痛3小时； 左耳听力障碍5年。 ③不可以诊断名词代替主诉例：高血压病3年；食管癌1月； 慢性支气管炎5年。 ④不可以检查结果代替主诉 例：肝功异常3个月； 高血压半月。 ⑤且忌冗长，20字以内为宜例：腰及双下肢被民用拖拉机翻车压伤骨折，双下肢不能活动1天。可改为： 车压伤下肢活动障碍1天。 ⑥亦不