早期目标镇静对创正压通气患者预后的影响.pdf

中文摘要 早期目标镇静对无创正压通气患者预后的影响 摘 要 目的：急性呼吸衰竭是严重威胁患者生命健康的临床综合症，凡是导 致肺通气和换气障碍、抑制呼吸中枢、损伤神经．肌肉传导系统的各种疾 病都可能导致急性呼吸衰竭，其主要临床表现是低氧血症所致的呼吸困难 和多脏器功能障碍。传统治疗严重急性呼吸衰竭的方法是有创机械通气， 但面临着人工气道建立后的一系列并发症，尤其是医院感染风险增加。医 院获得性肺炎(hospiral．acquired 每例HAP住院费用额外增加大约4万美元，在ICU90％的HAP发生在机 严重威胁患者生命。患者由于气管插管或气管切开往往存在明显不适，需 要中深度镇静治疗，增加患者感染机会。并且有创通气面临着建立人工气 道时、有创通气过程中、脱机拔管后的一系列并发症。无创通气是指无需 建立人工气道的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。 近十余年来无创正压通气(Noninvasive ventilmion， positivepressure NPPV)越来越多的用来治疗急性呼吸衰竭，应用范围还在不断扩大。无 创正压通气循证医学最强适应证是慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbationsofchronicobstructive pulmonary 源性肺水肿(acute cardiogenic pulmonary failurein 合并呼吸衰竭(respiratoryimmunocompromised 正压通气的特点是无创，舒适，不剥夺患者的语言能力，患者可以经口进 食，能够在急性呼吸衰竭出现的早期应用，能够方便的间断使用，保留患 者上气道自然屏障，避免气管插管和气管切开，减少了与人工气道有关的 并发症，医院感染率低，与感染相关的死亡率低。但是无创正压通气治疗 失败的风险也很高，往往因为不耐受而停止治疗。能否在无创正压通气患 者应用镇静剂，减轻病人痛苦，增加其舒适度而减少因不耐受而更改为有 创通气尚存在顾虑，主要是担心镇静剂对患者气道保护能力及排痰能力的 中文摘要 影响，对呼吸驱动的影响。有15％的医生从来不会就无创通气患者考虑使 用镇静治疗，仅有45％的患者镇静治疗时间超过无创正压通气时间的 25％，即使是具有无创正压通气适应症仍有大约66％的患者未能进行该治 疗，与成功应用无创正压通气避免气管插管的患者相反，无创正压通气失 败的患者预后不佳，甚至是死亡，所以改善患者的舒适性提高成功的机会 是无创正压通气治疗的一个重要目标。Rocker报道无创正压通气联合应 用吗啡或咪达唑仑镇静治疗急性呼吸衰竭后，一些学者相继建议应用镇静 提高患者舒适度改善无创正压通气的耐受性。当前的镇静治疗尚不统一， 主要取决于临床经验。目前无创正压通气的镇静治疗缺乏循证医学数据而 且没有可供遵循的指南。然而，只要镇静能减少无创正压通气的失败率， 就应当由接受过培训的团队根据现有的证据谨慎使用镇静治疗。无创正压 通气镇静治疗可以改善患者对无创正压通气的耐受性、依从性、消除恐惧、 消除人机对抗、降低氧耗，减少炎性介质释放。因此我们研究早期轻度目 标镇静对无创正压通气患者预后指标的影响，如对气管插管率、病死率、 医院获得性肺炎发生率，并观察与镇静有关的并发症，如呼吸抑制、低血 压、气道保护能力和分泌物清除能力下降、舌后坠等。以期为临床无创正 压通气镇静治疗提供依据。 医院ICU伴有躁动的中重度急性呼吸衰竭住院患者，共84例随机分为治 疗组和对照组，治疗组给予镇静治疗，镇静药物包括丙泊酚、咪达唑仑和 安定，按公斤体重给予负荷量随之静脉持续泵入(安定仅静脉推注)，镇 创正压通气及其他治疗相同。无创正压通气选择大小合适的口鼻面罩，三 头带固定，头带松紧可容1．2根手指，漏气量尽可能小，床头尽可能抬高 大于300角，应用BIRD 吸频率12次／分，潮气量500ml，开始上机FiO：=1．0，吸气压力 (inspiratorypositiveairwaypressure，IPAP)8