论中国商业健康险的专业化经营.pdf

摘 要 我国商业健康保险开始于上世纪80年代初国内保险业复业时期。 经过20多年的摸索和实践，我国在商业健康保险方面已经取得了一定 成就。随着医疗改革的不断推进，作为对社会医疗保险重要补充的商 业健康保险，逐渐成为保险市场上的新热点和公众关注的焦点。近年 来，各保险公司对于健康保险的发展进行了有益的探索，积累了一定 经验。许多业内人士据此认为，未来几年，我国商业健康险市场将迎 来一个高速发展时期。然而，我国健康保险市场长期发展滞缓，目前 也仅处于起步阶段，再加上没有成熟的经营模式可供借鉴，因而我国 健康保险仍存在着许多问题。笔者认为，要解决这些问题，首先必须 实现商业健康保险的专业化经营。 为加快商业健康保险的发展，建立起适应我国国情的健康保险发 展模式，中国保监会于2002年12月发布了《关于加快健康保险发展 的指导意见》(下称《意见》)，强调健康保险要专业化经营和管理。《意 见》指出，健康保险在风险性质、保险事故特点、风险控制理念和方 法、精算原理等方面均不同于其他保险业务。《意见》还指出，加快健 康保险的发展，应树立专业化的经营管理概念，遵循健康保险的特点 和发展规律，进行专业化经营。 本文在总结商业健康保险特征的基础上，全面而深入地分析了我 国商业健康保险所面临的主要阀题及其形成原因，历史背景，并结合 国际经验，指出专业化经营是我国商业健康保险发展的必由之路。在 分析了专业化经营的必要性之后，本文进一步阐述了实现专业化的具 体办法。 本文总体上分为三大部分，共四章。第一部分是对商业健康保险 的简要介绍，即第一章。第二部分即第二章和第三章描述了我国商业 健康保险的现状，指出存在的问题，并同美国、英国的商业健康保险 现状相对照，引发出关于专业化经营的讨论。第三部分详细讨论了专 业化的内容、我国商业健康保险走专业化道路的必然性以及实现专业 化的具体办法。 第一章：“商业健康保险的基本概念、内容与特征”。本章首先讨 论了国内外理论界对商业健康保险的不同认识，本文采用了李良军博 士的定义：“以被保险人的身体为保险标的，对被保险人因遭受疾病或 意外伤害事故所发生的医疗费用损失或导致工作能力丧失所引起的收 入损失，以及因为年老、疾病或意外伤害事故导致需要长期护理的损 失提供经济补偿的保险”。随后，本章继续讨论了商业健康保险的基 本内容：医疗保险、失能收入保险和长期护理保险。最后，本章从保 险期限、费率计算、准备金性质、经营风险、合同条款六个方面比较 了健康保险和人寿保险，说明了商业健康保险的特征。 第二章：“我国商业健康保险发展的现状和闻题及其成因”。本 章首先应用数据和图表总结了20年来我国商业健康保险所取得的成 就，一是覆盖人群逐步扩大，业务规模迅速增长；二是经营主体不断 增加，产品供给日益丰富，三是我国已经有专业健康保险公司成立； 四是服务领域日益拓宽，社会影响明显扩大。接着本章谈到商业健康 保险仍旧面临许多问题，如市场发展水平严重滞后，商业健康保险发 展面临两大矛盾等。笔者从商业健康保险公司外部环境和内部经营水 平两方面探讨了问题的成因。具体来说外部环境原因包括：传统医疗 制度的深刻影响；我国医疗保健市场极不规范；医疗改革中的不确定 性风险；相关政策法规环境不配套。内部原因包括：市场定位不清； 认识上的偏差；对客户需求的了解有限；风险控制能力薄弱；服务能 力欠缺；规模不大；商业健康保险效益不好。要解决以上问题，商业 健康保险就必须进行专业化经营。 第三章“美英两国商业健康保险发展现状的比较分析及启示”。 在讨论专业化经营之前，笔者认为有必要先总结分析国外的商业健康 保险发展经验。本章列举了美国和英国两个国家，对其商业健康保险 市场主体组织、市场规模、业务内容等做了比较分析，揭示了专业化 经营的商业健康保险公司的比较优势和专业化经营对保险公司竞争力 的有利影响。 第四章：“商业健康保险的专业化经营”，是本文的重点章节。 商业健康保险的专业化经营是一个全方位概念，笔者从宏观和微观两 个方面深入的探讨了专业化经营的具体含义。我国商业健康保险的专 业化主要包括专业化经营的理念，专业化经营的组织，专业化经营的 人才，产品设计的专业化，风险控制的专业化，专业培训的专业化， 市场推动的专业化和信息系统的专业化等。而其中，专业化经营的理 念和专业化经营的组织是最重要的内容。其次，本章对商业保险专业 化经营的原因进行了分析，具体包括：专业化经营