学习理解并实践临床护理服务全过程提高护理专业的临床质量分析报告.ppt

报告病情的顺序 姓名、床号、性别、年龄 入院方式，主要诊断 主诉及症状 体征，体格检查结果 实验室检查，阳性数据 量表评估结果 主要治疗护理经过 风险，潜在并发症，副作用 其他：意见和建议 临床护理服务质量全过程学习 14·1 做好入院患者护理 14·2 协助医生检查 14·3 严密观察病情，动态监护患者 14·4 准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全 14·5 提出护理诊断，增强治疗成效 14·6 疑难危重患者个体化护理计划或护理重点的指制定 14·7责任组长或专科护士对计划（护理重点）评价和核准 临床护理服务质量全过程学习 14·8 规范特殊药物和治疗，深化专科内涵，改善患者结局 14·9 为患者提供立足病情和自理能力的的生活护理 14·10 关注安全、疗效和心理的全程教育指导 14·11 督导患者康复训练 14·12 以患者感受为主导改善服务 14·13 落实医院感染预防与控制措施 14·14 做好出院随访和延续护理 14·1入院患者护理 妥善安排病房与床单位 帮助其尽快熟悉环境 及时通知管床医师初步诊治 原文： 14·1做好入院患者护理 14·1入院患者护理 入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排 入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接 入院后：及时准确处置 14·2协助医生检查 安排患者各种实验检查、采集标本、联系预约特殊检 查，跟进检查、检验或影像学结果，及时报告医生。 熟练掌握危急值报告项目及处理 观察患者身体活动能力和自理能力，按照首次护理单 的护理项目，做好观察、测量、评估和记录 原文： 14·2协助医生检查 14·3严密观察病情 动态监护患者 责任护士应根据专科专病特点和个体化需求，明确每个病例的病情观察重点。 病情观察的方法：症状，监护设备，T/P/R/BP/SpO2，患者主诉，听诊，体格检查，量表评估，病历资料、检验结果以及医技检查结果，交接班，（医护）查房 。 掌握观察病情的时机及方法。 对患者的病情观察和监护要做到及时、量化和动态。 责任人护士管理一组病人时，要熟悉每个病人病情和观察重点。 通过跟医生查房，及时了解病情及诊疗计划动态变化，及时发现和调整观察重点。 原文： 14·3严密观察病情 动态监护患者 14·4准确执行诊疗计划和医嘱 确保疗效和安全 原文： 14·4准确执行诊疗计划和医嘱 确保疗效和安全 掌握、理解医嘱目的，及时准备落实各项治疗措施。 向医师反映治疗效果和需要，提出护理级别的建议 做好药物治疗，明确观察重点，观察与预防副作用，正确安排药物配制与使用时间。 做好围手术期护理，促进患者术后早期康复。 正确运用支持患者内环境稳定的护理措施，解决患者生理和治疗需要。 14·5提出护理诊断 增强治疗成效 责任护士要把护理定位在观察、评估、判断和处理患者对存在的或潜在健康问题（伤病）的反应。 根据患者的症状、体征、病史、认知、实验室或 影像学数据、诊断、医嘱、心理和社会反应及病程进展和病区变化趋势，提出护理诊断，判断治疗效果。 关注治疗风险和副作用，尽量满足和缓解伤病或治疗过程给患者在功能、情感、社会等整体方面带来的改变和个体化需求。 原文： 14·5 提出护理诊断 增强治疗成效 14·6危重症患者个体化护理计划（护理重点）的表达及组长对其动态评价和核准 内容包括：治疗处置（医嘱）、生活护理、教育指导、心理护理、功能训练等 原文： 14·7评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性 原文： 14·6对疑难危重和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护理计划或护理重点 核准人：责任组长或专科护士等 内容：住院患者护理计划或护理重点的适宜性 14·6危重症患者个体化护理计划（护理重点） 首次护理记录单--表达形式基础护理、专科护理、病人安全护理 护理记录单--病情和专科项目的观察、危急值观察、特殊治疗处置的观察和效果 护嘱--重要护理措施--有时间、剂量、用法 ADL评估--生活护理 专科护理单--解决病人安全（压疮、跌倒、高危药物外渗、防脱管等），专科治疗方法。 涉及跨专科和疑难重症时进行护理会诊 护理重点体现在“六方面” 14·7责任组长或专科护士对计划（护理重点）-评价和核准- 评价内容 护理记录单--专科观察重点根据病情动态、修改护嘱--会诊 危重病人---疑难危重和恶性肿瘤患者--护理会诊--修订护嘱 病人护理效果 评价反馈 新增护嘱或停止护嘱项目 增加观察项目 专科单的启用--如病人出现疼痛，启用疼痛评估单；出现压疮，启用压疮护理单等。 每班组长/专科护士对护理计划的动态评价 14·8规范特殊药物和治疗 改善患者结局 抗生素使用疗效： 体温有无下降 咳痰的情况 症状有无好转 X光的改变