心力衰竭的临床用药要点分析.ppt

概 述 由于心脏工作能力减损，心脏收缩和舒张功能障碍，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。 病 因 基本病因 心肌负荷过重 心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒 诱发因素 临床表现 左心 症状：呼吸困难 右心 （一）Frank-Starling机制 即增加心脏的前负荷，使回心血量↑，心 室舒张末期容积↑，从而增加心排血量及 提高心脏作功量。 以左心室功能曲线表示在正常人和心衰时 左心室收缩功能（C1表示，为纵坐标）和 左心室前负荷（左心室舒张末压（LVEDP） 表示，为横坐标）的关系。 心衰时基本问题是心功能曲线低下，向右下偏移 当LVEDP18mmHg时，出现肺充血的症状和体征。 若CI2.2L/(min·m2)时，出现低心排血量的症状和体征。 （二）心肌肥厚 当心脏后负荷增高时以心肌肥厚为主要代偿机 制，此时心肌细胞数并不增多，以心肌纤维增多为主，继续发展终至心肌细胞坏死。 ①心肌收缩力↑，克服后负荷阻力，在一定时间内维持正常心排血量（可无心衰症状）。 ②心肌顺应性↓，舒张功能降低， LVEDP↑ 客观上已存在心功能障碍表现。 （三）神经体液的代偿机制 心排血量（CO）↓时，机体神经体液代偿机制包括： 1.交感神经兴奋性增强 心衰时血中去甲肾上腺↑ （1）作用于心肌β受体→心肌收缩力↑、心率↑，提高心排血量。 （2）周围血管收缩→心脏后负荷↑，心率↑→心肌氧耗量↑。 2.肾素-血管紧张素系统（RAS）激活 当CO↓→RAS被激活。 （1）代偿作用： ①心肌收缩↑，周围血管收缩维持血压→ 以保证心、脑等重要脏器的血液供应。 ②促进醛固酮分泌→水、钠潴留，总体液量↑→心脏前负荷↑→对心衰代偿作用。 （2）不利一面 RAS激活后，血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）及相应增加的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞发生一系列变化，称之为细胞和组织的重构（remodelling）。 RAS激活后 ①ATⅡ使新的收缩蛋白合成↑； ②细胞外醛固酮使胶原纤维↑→心肌间质变化； ③血管平滑肌细胞增生→管腔变窄，同时一氧化氮分泌↓，血管舒张受影响。 这些不利因素的长期作用加重心肌损害，可导致心衰的恶化，促进死亡。 （一）心钠素 治 疗 心肌收缩力降低(心肾模式)—— 40-60年代——洋地黄,利尿剂 心室负荷过重(心循环模式)——70-80年代——血管扩张剂,正性肌力药 RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)——90年代——ACEI,β-阻滞剂 心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡 【药物】 卡托普利、依那普利、培哚普利等 【药理作用】 抑制血管紧张素转化酶，阻抑血管紧张素Ⅱ的生成， 从而扩张容量血管和外周阻力血管，减轻心脏前、后负 荷；预防与逆转心肌肥厚与心脏的构形重建。 【临床应用与评价】 1. 临床应用： ①轻、中度心衰首选利尿药，若疗效不佳时，加用ACEI 制剂。 ②严重心衰：ACEI+强效利尿药如呋塞米+地高辛 2. 评价： 在控制心衰的症状，改善患者预后方面均取得良好效果。 能降低心衰患者的死亡率。 血管紧张素II受体拮抗剂 代表药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等 药理作用：直接阻断AngII与其受体结合，对于ACE途径和非ACE途径产生的AngII都有拮抗作用 具有预防及逆转心血管重构的作用 作用特点：不易引起咳嗽、血管神经性水肿的不良反应 醛固酮受体拮抗药 代表药：螺内酯 药理作用：与醛固酮结构相似，为醛固酮受体拮抗剂，拮抗醛固酮引起心肌纤维化。 不良反应： 高钾血症 肾功能减退：血浆肌酐、尿素氮升高 胃肠道反应：恶心、呕吐等 抗雄激素样作用或其他内分沁影响：男性乳房发育、肿痛等。 利 尿 药 利尿药是治疗充血性心力衰竭的常规辅助用药，心衰时，体内水钠潴留，而后者又可加重心衰，心室舒张未容积即肌纤维长度超过一定限度，心输出量不再增加，利尿药可通过： 1.?排出潴留的钠和水，使血容量下降，回心血量下降，心舒张末期容积和压力下降即前负荷下降，改善心室舒张，增加输出量。 2.?排钠，使血管壁中钠离子下降，Na+-Ca2+交换减少，使血管平滑肌细胞中Ca2+浓度下降，血管弹性改善，后负荷 下降，改善泵血。 利 尿 药 临床应用： 轻度CHF，单独应用噻嗪类利尿药效果良好 中度CHF，口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾类利尿药合用 严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者，宜静脉注射呋塞米 注意事项： 只可适量利尿，避免使心输出量降低，大剂量利尿可能会加重心力衰竭。 引起电解质紊乱。 β受体阻断药 【作用机制】拮抗过度兴奋的交感神经活性 1. 抑制肾素-血管紧张素—醛固酮系统的过度兴奋 2. 阻断儿茶酚胺对心肌β受体的激动作用，有利