造血干细胞移植的并发症要点分析.ppt

造血干细胞移植的并发症与合并症 肿瘤中心 造血干细胞移植 造血干细胞移植泛指将各种来源的正常造血干细胞在患者接受超剂量化/放疗后，通过静脉输注移植入受者体内，以替代原有的病理性造血干细胞，从而使正常的造血与免疫功能得以重建。 造血干细胞移植流程及相关问题 预处理相关毒性 预处理期间 预处理化疗药物毒性 胃肠道反应(恶心、呕吐、腹痛、腹泻) 粘膜炎、癫痫、出血 预处理期间 照射并发症 头痛、腮腺炎、腹泻 预处理期间 心脏毒性：CTX是主要因素：CTX不超过1.55g/m2×4次几乎不发生严重心脏毒性。 肾脏毒性：避免联合应用肾毒性药物 肺部毒性：特发性间质性肺炎(IPS）：与TBI和化疗药物有关 预处理期间 肝脏毒性：肝静脉闭塞（VOD）：TBI及大剂量化疗造成的肝脏损害。主要表现为体液潴留、痛性肝大、胆红素升高，也可以有转氨酶升高。 中枢神经系统毒性：白质脑病 预处理后～植活前（一） 感染－途径（加强无菌观念，减少医源性感染、部位、病原体检测及时机、治疗。细菌感染最多见，真菌其次，病毒较少)。 预处理后～植活前（一） 出血－及时发现、及时处理、预防为主 肝静脉闭塞 预处理后～植活前（二） 预处理后～植活前（二） 出血性膀胱炎－预处理毒性、病毒感染 预处理后～植活前（二） 贫血－输血必须照射。 移植物抗宿主病（GVHD):超急性GVHD和急性GVHD－发热、皮疹（过敏）、腹泻、黄疸 植活前后 急性GVHD 真菌、病毒感染 肝静脉阻塞综合征VOD 迟发性出血性膀胱炎－病毒相关，加强隔离，预防医源性交叉感染。 移植3个月后 慢性GVHD 感染：病毒、细菌、真菌、结核等 免疫功能恢复异常—数量、质量恢复的不同步性 营养状况 心理问题 移植物抗宿主病(GVHD) 概 述 是造血干细胞移植的主要并发症和造成死亡的重要原因 分为急性和慢性两种，一般急性GVHD在移植后100d内发生，慢性GVHD则在移植100d后发生 —但急、慢性GVHD不能绝对用时间区分 临床表现复杂 移植物抗宿主病影响因素 女性供者给男性受者 GVHD风险升高；女性供者曾妊娠或接受输血进一步增加男性受者aGVHD的发生率。 供或受者年龄过大，风险上升 无菌环境与胃肠道消毒灭菌预防aGVHD有效 次要组织相容性抗原的差异导致GVHD发生增加 TBI剂量增加GVHD危险性 GVHD预防采用单一药物MTX或CSA aGVHD增加 供者血清疱疹病毒阳性或受者CMV阳性 急性移植物抗宿主病 由免疫学所决定的供受者间的组织相容性抗原的差异是GVHD的根本原因。 移植物中的T淋巴细胞识别了受者的不同组织相容性抗原而增殖分化，进而把受者的某些组织或器官作为靶目标进行免疫攻击，使这些组织或器官发生损害。 主要表现皮疹、腹泻、黄疸；表现为多种靶器官损伤及器官系统功能减退的自身免疫样综合征。 aGVHD皮疹 最先出现 最早出现的症状有红斑、丘疹、水疱、甚至皮肤剥脱 好发部位在四肢背面、面颊部、耳朵上部，颈后、手掌和脚掌。手掌受累可以是GVHD的特异表现。 常与药疹及病毒感染所致皮疹相似。 胃肠道a GVHD 主要表现为腹痛、腹泻 一般为褐绿色水样便 严重时为腹部绞痛及血水便 应与肠道的病毒及细菌感染来鉴别 常依靠肠镜检查及活检 肝脏aGVHD 常为淤胆改变，可表现为黄疸 需与移植过程中可能发生肝脏病变及黄疸鉴别 包括病毒性肝炎、药物肝损伤、肝脏细菌及真菌感染，VOD等 aGVHD其他表现 aGVHD时免疫反应的全身表现 发热 体重下降 贫血、血小板减少、白细胞降低 慢性GVHD 发生根本原因仍是供受者间的组织相容性抗原的不同 诱因常是aGVHD 常与自身免疫性疾病表现相似 可侵犯多种组织褐器官 可出现自身抗体 慢性GVHD cGVHD皮损的突出表现是色素沉着 脱屑增厚或角化不良、苔藓样皮疹等，晚期出现皮肤硬化或关节挛缩。 肝功能异常 干眼症 外阴病变 血小板减少等等 GVHD与疾病复发的关系 GVHD的预防 MTX 15mg/㎡ 第1天 10mg/㎡ 第3、6、11d，以后每周一次，直至移植后102d 主要缺陷：MTX造血毒性，造血延迟 CSA+MTX CSA 3mg/kg.d 6~12个月停药。注意监测血药浓度，以调整用量 FK506 0.03mg/kg.d --1d开始持续24h静点 能口服后改口服 或FK506+短期MTX或甲强龙 MMF： 0.5 Bid +7d开始 赛呢哌 （CD25单抗）0.9%NS50ml+50mg qd +4d GVHD的预防 糖皮质激素 预防作用不佳 甲强龙