授课食管癌教案解析.ppt

临床表现 （一）早期症状 早期不典型，可有吞咽食物时的异物感或摩擦感，胸骨后疼痛或烧灼感，下段食管癌还可出现剑突下或上腹部不适、呃逆、嗳气等。上述症状时轻时重，间歇期间无症状，可持续1~2年或更久，病人常常延误就诊，临床上也可误诊为咽炎或食管炎。 （二）中晚期症状 1、吞咽困难 进行性吞咽困难是中晚期食管癌的典型症状。 2、胸背疼痛 食管癌所至的黏膜溃疡、外侵周围组织引起食管周围炎、纵隔炎以及侵至周围神经根均可引起胸背疼痛，较重时病人常不能入睡。如果出现疼痛突然加重、持续发热、呛咳、咳脓痰以及肺炎，应高度怀疑食管纵隔瘘或食管气管瘘。 3、声音嘶哑 肿瘤侵犯或淋巴结压迫喉返神经可引起声音嘶哑、呛咳。 4、颈部和/或锁骨上肿物 这是食管癌较常见的淋巴结转移部位。 5、出血 食管癌侵及周围大血管可引起。 6、体重减轻 因进食困难，食量减少，肿瘤消耗，致使病人的营养状况日趋降低，出现严重脱水、营养不良、消瘦。 7、远处转移 肝转移可出现腹胀、黄疸、腹水。骨转移可出现相应部位持续性疼痛。脑转移可出现头疼、恶心、呕吐及视力模糊。 病理 （一）病理形态 早期食管癌一般根据食管镜或手术切除标本所见，分为四型：①隐伏型②糜烂型③斑块型④乳头型以上各型以②型与③较为多见。 中晚期食管癌病理形态也分为四型：①髓质型②蕈伞型，预后较好；③溃疡型，多不引起食管梗阻；④缩窄型，易引起食管梗阻，本型较少见。 （二）组织学分类 绝大多数为鳞状细胞癌，据统计在我国约占90%，此外少数为腺癌。另有少数为恶性程度很高的未分化癌。 诊断 （一）X线钡餐检查 如果病人诉及咽下异物感或吞咽困难应考虑到 食管癌，首先应行食管钡餐X线检查。早期食管癌的X线表现有：局限性黏膜皱襞增粗和断裂、局限性管壁僵硬、局限或小的充盈缺损、小龛影。晚期食管癌的X线表现为充盈缺损、管腔狭窄和梗阻。 （二）CT检查 CT扫描时，重点应观察食管壁厚度、肿瘤外侵的程度、范围及淋巴结有无转移。食管壁厚度超过5mm，则提示有食管病变存在，如果食管与临近器官的间的脂肪层消失，器官间分界不清，则提示肿瘤外侵。CT对正常大小的转移淋巴结较难作出判断，但大部分学者认为淋巴结直径＞10mm可被认为是异常淋巴结。食管黏膜不能在CT扫描中显示，故CT扫描难以发现早期食管癌。 （三）食管脱落细胞学检查 是我国独创的食管拉网方法作脱落细胞学检查。操作简单、方便、安全、痛苦小，准确率达90%以上。 （四）食管镜检查 是明确食管癌病变部位及取得细胞学或病理组织学重要的手段。 临床分期 治疗原则 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期颈段、胸上段食管癌以放疗为主，下段食管癌以手术为主。胸中段食管癌放疗与手术的疗效相当。 Ⅳ期以全身治疗为主的局部姑息治疗。 （一）外科治疗 外科手术切除是食管癌的首选治疗手段，食管癌一旦明确诊断，病变属0、Ⅰ、Ⅱ及若干Ⅲ期者，病变位于胸上段以下，在病人周身情况许可时，应争取外科切除。 （二）放射治疗 由于放疗的损伤小，受食管临近重要组织和器官的限制小，病人容易耐受，故适应范围比手术广。确诊时仅有20%的食管癌可行根治性手术，其余的要依靠放疗以及其他学科的综合治疗。放疗是食管癌的重要治疗手段。原则上，颈段和上胸段食管癌手术创伤大，并发症发生率高，而放疗损伤小，疗效优于手术，应以放疗为首选；胸下段食管癌易发生胃旁和腹腔淋巴结转移，放疗的疗效差，而手术的疗效较好，应以手术为首选。胸中段食管癌放疗与手术的疗效相当，应根据具体情况选择手术或放疗，但常因肿瘤侵犯气管、支气管肺门或胸主动脉，手术切除率较胸下段低。 （三）化疗 食管癌化疗以前只用于无法手术和放疗的晚期病人，目前因多种药物联合应用，食管癌的化疗疗效有所提高，缓解期延长，而且部分病例获得完全缓解，故化疗不仅用于治疗晚期食管癌，而且用于与手术及放疗的综合治疗。 放射治疗 放射治疗 （一） 放疗前准备： 1、首先要获得组织学或细胞学诊断。 2、要有近一周的食管钡餐X光片，以了解食管癌位病变部位、长度，是否为缩窄型或已经梗阻，是否尖刺溃疡形成有出血及穿孔倾向。 3、要行颈胸腹部CT扫描，以了解食管壁的厚度，外侵程度，纵隔、颈部、胃周及腹膜后是否有淋巴结转移。 4、积极改善病人的营养状况，纠正脱水、贫血及电解质紊乱，治疗各种伴随疾病如糖尿病、结核等。 根治性放射治疗的适应证 （1）病人一般情况中等以上 （2）病变长度＜8cm （3）没有穿孔或瘘道形成，没有尖刺溃疡或胸背剧痛 （4）无进食梗阻 （5）无远处转移 （6）初次治疗 照射靶区 包括病变段食管及其上下周围亚临床灶，转移的淋巴结及其淋巴引流区。并使整个靶区得到足量均匀的照射，但又必须保护食管周围重要脏器和组织不受到过量照射。 食管癌放疗，多数主张