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一．发热病人的问诊要点： 1、起病时间、季节、起病缓急、病程、程度（高低热）、频度、诱因 2、伴随症状（有无寒战、结膜充血、大汗、盗汗、皮疹、出血、淋巴结） 3、多系统问诊（重点呼吸系统、消化系统、泌尿系统、神经系统等） 4、患病以来的一般情况（精神状态、食欲、睡眠、体重变化、大小便） 5、诊治情况（药物、剂量、疗效） 6、传染病接触史、疫水疫畜接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业 二．咯血问诊要点 1.首先问清咯出或呕出 2.注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状 3.是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味 4.有无发热、胸痛、呼吸困难、皮肤粘膜出血、黄疸等其他伴随表现 三．咳嗽病史询问要点 1、发病年龄： 年幼或年轻时起病，应考虑肺结核、支气管扩张和哮喘等； 老年人应考虑慢性支气管炎、肺癌和心力衰竭 2、起病的急缓和病程长短：急性起病见于感冒、急性咽炎、急性支气管炎、肺炎、肺水肿、气胸和胸膜炎缓慢起病病程较长者，见于慢性咽炎 、慢性喉炎、慢性支气管炎、肺结核、肺癌等。 3、咳嗽的性质： 干性咳嗽；咳嗽无痰或痰量极少； 湿性咳嗽: 咳嗽伴有咳痰。 4、咳嗽的时间与规律： 突发性咳嗽：吸入刺激性气体或异物、气管受压； 发作性咳嗽：百日咳、支气管结核、咳嗽变异型哮喘； 晨起咳嗽见于慢性支气管炎和支气管扩张； 晚间咳嗽见于左心功能不全和肺结核； 进食时咳嗽见于食管气管瘘； 体位改变引起咳嗽，见于支气管扩张、脓胸并支气管胸膜瘘、纵膈肿瘤和大量胸腔积液。 5、咳嗽的音色： 咳嗽声音嘶哑：多为声带炎症或肿瘤压迫喉返神经所致； 鸡鸣样咳嗽：多见于百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压； 金属音咳嗽：见于因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致的咳嗽； 咳嗽声间低微或无力：见于严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者。6、痰的性质和痰量： 痰的性质:黏液性、浆液性、脓性、血性等。 痰量：少量、中量、大量； 分层：上层为泡沫；中层为浆液或浆液脓性；下层为坏死物质。 四、呼吸困难问诊要点： 一.呼吸困难的诱因、表现（吸气、呼气、混合） 二.起病缓急: －缓－ ; －急－ 三.呼吸困难与活动体位关系，昼夜间差别; 四.是否伴随发热、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血等表现; 五.既往史基础疾病（心肺疾病、代谢性疾病、先天疾病、神经精神疾病、肾病等病史；特殊药物、食物摄食史） Tip：有无基础疾病和诱因 呼吸困难发生的快与慢 与活动、体位的关系 伴随症状 问诊技巧 组织安排得当 引言、问诊主体、结束语 以时间顺序为主线 恰当使用不同类型提问 避免术语，引证核实，善用过渡，注重小结 自始至终体现鉴别诊断这一原则 现病史： ①起病时间、地点、环境、情况（缓急）； （起） ◆患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛… ②发病原因和诱因； （因） ◆患者昨晚参加宴会并饮入大量白酒，今晨约4时左右突发上腹部持续剧痛，伴呕吐1次，呕吐物为胃内容物… ③主要症状的部位、性质、程度、频率、放射、持续时间；（症） ◆患者缘于5年前无明显诱因出现胸闷、心前区疼痛，位于胸骨中下段，伴有左侧肩背部放射痛，呈闷痛，多于活动后及情绪激动后出现，每次发作持续3-5min，休息后10min内可缓解。4小时前在晨练中突感剧烈胸骨后疼痛，呈持续性压榨样疼痛，向左侧肩背部放射，伴出汗、心悸，服用“硝酸甘油”后疼痛未缓解。。。 ④病情的发展与演变，进行性/间歇性？加重/ 缓解？加重/缓解的原因； （变） ◆患者缘于10年前出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰。咳嗽呈阵发性，晨起和夜间加重，多于秋冬季多发，曾多次于外院进行抗炎、祛痰治疗（具体不详），好转出院。此后多因受凉再发，每年发病时间3-6个月不等。近1年来出现活动后心慌、气急，伴间断性双下肢水肿，以下午明显。2天前因淋雨受凉后上述症状再发，咳嗽，咳黄绿色浓痰，量多，不易咳出，轻微活动即感气促，伴胸闷、尿少、双下肢水肿、腹胀…… ⑤伴随症状（勿忽略阴性症状）； （随） ◆5天前患儿无明显诱因出现水肿，最初为眼睑水肿，晨起时明显，后逐渐加重，并蔓延至全身，同时出现少尿，每日200-300ml,呈深黄色，偶呈洗肉水样，无明显尿频、尿急、尿痛等症状。。。（肾病） ⑥精神、饮食、睡眠、二便、体重改变情况； （食） ◆发病以来精神、食欲较差，睡眠不佳，大便较干燥，小便量略少，色黄，体重减轻3kg。 ◆发病以来精神尚可，纳差，未解大便，小便正常，体重无明显改变。 ⑦是否到过医院就诊，作过哪些检查；有无诊断 (病历/诊断