病案质量控制仲德骨科医院教案分析.ppt

病案管理与质量控制 西安仲德骨科医院 蔡云飞 授课大纲 1、病历（案）管理与持续改 进 2、病历常见问题与解析 3、 病历质量控制 病历（案）管理与持续改进 依法管理好病案 病历日益为医疗机构所重视 回顾 2002年是病历管理的重要分水岭 两个规范性文件将病历推向了重要的位置 《关于民事诉讼证据的若干规定》 《医疗事故处理条例》 2002年病历在医院管理中的重要位置显现 《侵权责任法》对病历的规定 共计3条5项内容 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项） 病历书写与保管（61条1款） 患者的病历知情权（61条2款） 患者的病历隐私权（62条） 2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据 安全医疗病历的书写方法 诊断 1、真实性 患者的病史、症状、体征、检查结果能够确定诊断的成立 2、依据性 任何诊断都是具有确凿依据 3、中心性 任何病历都是围绕诊断展开 围绕诊断书写病历 安全医疗病历的书写方法 病程记录 1、真实性 病情真实过程记录，诊疗措施的真实记录 2、变化性 中心是记录病情的变化，包括诊断、检查、治疗、效果，可能出现的变化 3、时间性 记录及时，病情变化的时间性 4、预防性 记录对病情可能变化采取预防措施 围绕时间和变化书写病程记录 安全医疗病历的书写方法 知情同意 1、病情 患者有权了解自己的病情 2、诊疗措施 患者有权了解可采取的各项诊治措施及其正副后果 3、决定权 有权决定选用相关诊疗措施 授权原则 安全医疗病历的书写方法 治疗措施 1、依据 实施任何治疗措施必须要有充分确凿依据 2、变化 任何治疗措施的变更必须要有依据 3、疗效 采取任何治疗措施都应对效用进行评价 4、防范 采取任何治疗措施应明确可能出现的不利后果 围绕目的和正副效用书写诊疗措施 病案管理制度完善 病案质量控制与信息管理 病历常见问题与解析 一般项目 主要问题： 1、 “地址”一项漏填写或错填写:一旦病危，恶意出走等使院方“哑巴吃黄连”。 2、 “一般项目”写成：“见上次住院病历” “见住院号XXXX”病历” “见XX年XX月XX日住院病历”。 主 诉  主要问题： 1、主诉不能引出第一诊断 2、主诉=诊断 3、主诉冗长 现病史 病历书写规范要求书写7个方面： ①起病情况； ②主要症状特点； ③病情发展与演变； ④伴随症状； ⑤阳性病史与症状； ⑥诊疗经过； ⑦饮食起居、二便。 现病史主要问题 1、与前面的主诉、与后面的体征及诊断未能相互对应。 ２、看不到病情发展演变，只知患者在多家医院就诊、 多年的病史3行半字，类似门诊病历。 ３、无注册医师签改、不签名是乙级病历但签而不改者占90%以上. 现病史 ４、症状性术语前的动词应用“感觉”，体征性术语 前的动词应用“发现”。不少病历却倒过来。二者界线 不十分明晰时可避开使用动词，如“患者10天前气喘” ５、意外事件、涉及法律的伤害，要认真分析判断 受伤害者或家属所陈述的病史客观性、真实性、可信 性、可靠性，对他们的夸大、言过其实的言词都要去 伪存真；其中夹杂有医源性缺陷者除要客观、准确外 特别强调慎重、“回避”。 ６、少数年青医师“怀抱琵琶半遮面”。 ７、少数上级医师不认真修改。 ８、症状及体征术语不规范 既往史 在住院病历的既往史栏罗列大堆临床症状、体征既往疾病的诊断方法、手段，既往疾病的治疗措施及疗效。 婚育史 存在问题： 只写“已婚已育”， 体格检查 1、体检马虎：如COPD的患者PE：“双肺清，呼吸音正常”（实际上是双肺清叩诊过清，呼吸音明显减弱）；或者忙收10多个病号/天入院，应付工作，压根儿就没行检体胡写一通。 2、经验不足： 心尖闻粗糙吹风样杂音（SM）4/6，却没听到舒张期雷鸣杂音（DM）3/6；肝大右肋下3cm竟然未触及。 3、基础知识欠扎实 ：如“检查颈部见肝颈静脉反流征阳性”，应是“检查腹部见肝颈静脉反流征阳性”。又如肾病综合征患者腹部膨胀纹写成“妊娠纹”。 4、左下肺有一点啰音 5、漏检：神经反射尤突出;肾科患者漏检口腔、血压导致误诊;儿科发热患儿漏检耳朵可能会导致误诊化脑。 。 专科情况 多数病历都是认真书写； 有极少数病历“专科情况”栏书写欠规范 流于形式，不完整、不准确，不够“专” 辅助检查 1、必须记录与诊断相关的入院前检查的阳性结果。阴性结果可以不记录。 2、必须把有权威性的上级医院的检查结果记录上且可写出该医院的名称及检查日期。 规范化使用术语 规范化使用术语 病历质量控制 病