微创跖骨远端截骨外移Herbert钉内固定术治疗拇外翻手术设计与疗效重点.ppt

微创跖骨远端截骨外移Herbert钉内固定术治疗拇外翻手术设计与疗效分析 郑州市骨科医院微创骨科 燕冰 拇外翻是一常见病，但表现多样，病理复杂，手术方法众多。我院采取微创跖骨远端截骨外移Herbert钉内固定术治疗拇外翻，该术式按照微创的原则，结合跖骨远端截骨的原理设计，注重术前计划，多向截骨，坚强固定。临床应用62例，随访55例，随访时间6—10个月，优良率达98%，现介绍如下 局部Mayo麻醉。对外侧结构过紧者行小切口松解。跖骨头近端2cm跖背皮肤交界处向近端作纵切口，长约1cm，注意保护皮神经。跖骨头下2cm处根据术前计划的角度用磨钻截骨，推移远端截骨块至预计宽度，并旋转截骨块矫正拇趾旋前，C臂X光机透视，确定外移量合适。 在截骨近端约1cm处跖骨中点，与水平面平行，与矢状面成40°—45°钻入导针，透视确定导针位置及长度。沿导针钻孔，选择3mm的Herbert钉拧入。检查跖骨内侧骨赘，仍有突出的可在趾骨基底内侧作长0.5cm的斜切口，用磨钻磨除。皮肤分层缝合1—2针。在第1、2趾间放分骨垫，绷带通过踝关节行“8”字包扎固定。 随访55例，随访时间6—10个月。手术切口均一期愈合，截骨处均在12周内愈合，无延迟愈合或不愈合，截骨骨远端未见骨坏死。跖骨远端内侧疼消失，第二跖骨头跖侧疼1例缓解不明显，余均消失或缓解。未出现术后转移性跖骨疼，无医源性拇内翻发生。HVA、IMA、PASA、TSP等均得到明显改善，MPD术前0—（＋6），平均2.7mm，术后（－2）—（＋3），平均0.2mm（正常±3mm）。 HVA、IMA、PASA、TSP等数据术前术后比较采用配对t检验，结果见附表 疗效评定 疗效评定：参照美国足踝外科学会评分标准⑴拟定疗效评定标准。 优：无痛，穿鞋及活动不受限，拇趾外观正常，跖趾关节活动正常；HVA＜15°，IMA＜9°，TSP＜3度；病人对手术完全满意。 良：无痛，穿鞋及活动不受限，拇趾轻微外翻，跖趾关节活动中度受限；HVA15°—18°，IMA9°—12°，TSP≤3度；病人对手术基本满意。 差：中重度疼，穿鞋及活动受限，拇趾外翻较明显，跖趾关节活动＜30°；HVA＞20°，IMA＞13°，TSP＞4度；有拇内翻、骨不愈合、骨坏死；病人对手术不满意。 本组99足，优89足，占90%；良8足，占8%；差2足，占2%。在差的2例中，1例为跖底疼缓解不明显，另1例为拇外翻角仍有20°，外观不满意。 手术依据：拇外翻的主要病理包括增大的HVA、IMA、PASA，籽骨脱位及第一跖趾关节外侧结构挛缩等，手术方法多样，大致可分软组织矫正、关节成形、截骨矫形及关节融合术。截骨矫形手术可分为跖骨远端、跖骨干及跖骨近端。研究表明，拇外翻的主要原因是第一跖骨的内翻及由此造成的跖趾关节和跖籽关节的脱位。因为籽骨相对于第二跖骨没有变化，手术主要是将跖骨头外移，使之更接近正常位置，从而恢复第一跖列的几何学结构⑵。跖骨远端截骨术正是基于这一原理设计。 技术特点：以往的跖骨远端截骨术有Reverdin楔形截骨手术、Hohmann楔形并外移截骨术，截骨在跖骨头内，可能影响跖籽关节；Mitchell截骨术，跖骨缩短较多；Chevron截骨术为跖骨头内“V”形截骨，矫正三维畸形时操作复杂；Kramer截骨术，术后固定不确切，易出现跖骨头背屈。现国内应用较多的微创截骨矫形术，截骨方向朝向近端，跖骨缩短较多；截骨端不使用内固定，不利于术后跖趾关节的早期活动，且有出现跖骨头移位的可能。本术式采用微创截骨技术，跖骨远端多方向外移截骨，具有以下特点： 微创操作，切口小，组织损伤轻，有利于骨的愈合，减少手术并发症，病人满意度较高。 多方向截骨：根据术前MPD测量，采取平移、延长或缩短截骨，术后MPD在正常范围⑷。 线性或楔形截骨外移：PASA在正常范围的，行线形截骨。PASA过大的，截骨的同时行楔形磨除。截骨后的外移量根据X线测量值计算⑶,籽骨均得到复位，而籽骨的复位是影响拇外翻疗效的重要方面⑸。 手术矫正能力强，可进行畸形的三维矫正，且术中易于调整。 内固定的使用：Herbert钉可加压，而且尾部的螺纹增强了钉的稳定性，可早期活动及负重，恢复快。 手术步骤少，操作简便，手术时间一般每足20—30分钟。 术前准备及适应症选择：根据标准正位X线片测量的HVA、IMA、PASA、MPD、TSP以及跖骨颈的宽度来确定手术适应症和手术方案。选择适应症时不局限于IMA的数值，对籽骨复位到3度，跖骨截骨外移对位不小于其宽度的40%，同时IMA可纠正到9°以内者，均可采用本术式。 术前 术后