肠道病毒型感染诊治进展(新)重点分析.pptVIP

* （一）加强告知：门诊对手足口出疹、疱疹性咽峡炎，可疑手足口病首次就诊时要填告知书，家长签字，一式2份（备查），病历记载随时复诊，首次未填复诊补填。 （二）收治：儿科住院部——专科病区收治 门诊专科病房——一日病房 留观——门诊专科留观室 * （三）入院的密切观察，及时发现异常现 象，护理Q1h填护理观察记录。 （四）门诊可查血象、CRP、微量血糖，胸片，近期 拟开EV71检测(EV、COX、COXA16——联系中)。 （五）出现病情加重时及时报告、及时处 理——不可贻误时机！ （六）严禁推诿病人！ （七）做好院感防护及医护人员自身防护。 * * * （五）静脉丙种球蛋白（IVIG）应用。 在病毒感染治疗中应用IVIG，主要是针对严重脓毒症。从EV71感染重症病例发病机制看，有证据支持下丘脑和/或延髓的损伤导致交感神经系统兴奋，发生神经源性肺水肿和心脏损害，但EV71感染能否导致严重脓毒症尚不清楚，而且IVIG治疗EV71感染重症病例的确切疗效尚缺乏足够的循证医学证据。基于文献报道和多数临床专家经验，第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。 * 第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用， 建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140-150次/分（按年龄）。可按照1.0 g/（kg·d）（连续应用2天）应用。 第4期使用IVIG的疗效有限。 目前，已有国内企业生产出特异性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗体的IVIG，但尚未应用于临床。 * （六）糖皮质激素应用。 糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分循证医学证据支持。 * 第2期一般不主张使用糖皮质激素。 第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。 可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kg·d）， 氢化可的松3-5 mg/（kg·d）， 地塞米松0.2-0.5 mg/（kg·d）。 病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。 * （七）抗病毒药物应用。 目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。 利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用， 用法为10-15 mg/（kg·d），分2次静脉滴注，疗程3-5天。 * （八）机械通气应用。 1．机械通气时机 早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键。 ——强调早上机！ * 机械通气指征为： （1）呼吸急促、减慢或节律改变； （2）气道分泌物呈淡红色或血性； （3）短期内肺部出现湿性啰音； （4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变； （5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压 （PaO2）明显下降； （6）频繁抽搐伴深度昏迷； （7）面色苍白、紫绀；血压下降。 * 2．机械通气模式。 常用压力控制通气，也可选用其他模式。 有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气。 * 3．机械通气参数调节。 （1）目标：维持PaO2在60-80mmHg以上 PaCO2在35-45 mmHg 控制肺水肿和肺出血 * （2）有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数： 吸入氧浓度60%-100%， PIP 20-30 cmH2O（含PEEP）， PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40 次/分， 潮气量 6-8 ml/kg。 呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP，确保潮气量稳定。 * （3）仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%-40%，PIP 15-25cmH2O（含PEEP），PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg。 （4）呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。 此外，适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括： 咪唑安定0.1-0.3mg/（kg·h），芬太尼1-4μg/（kg·h）；预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。 * 4．撤机指征 （1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好； （2）氧合指数（OI=Pa