护理文件书写ppt.pptVIP

护理文件书写 泰州第四人民医院肿瘤科 ——于慧萍 概述 护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。 意义 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 医疗文书的重要组成部分。 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一、反映护理管理的整体水平） 。 教学、科研的重要资料。 第一节 基本要求 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。（字迹无法辨认为重大缺陷，为丙级病例） 2. 护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅（于慧萍/张三）、修改并签名（修改者用红色水笔书写，且需注明修改日期，修改时限在72小时以内，保持原记录清楚可辨 ）。进修护士由接收进修的医院根据其胜任专业工作的实际情况认定后书写护理记录。 　　　 4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，任何数字错误不得