第23章 抗心绞痛药剖析.ppt

思考题 1.抗心绞痛药的分类及代表药 2.硝酸酯类抗心绞痛药的药理作用 抗心绞痛药 概 述 心绞痛定义 心绞痛发作的病理生理机制 血氧的供需失衡 心绞痛的临床分型 心肌收 缩力 心率 心室壁 张力 心室内压力 心室壁厚度 心肌氧耗 心肌供氧 动静脉氧 分压差 心肌组织 血流分布 状态 冠脉血流 冠脉血管阻力 主动脉压力 正常 心绞痛 + 影响心肌耗氧量及供氧量的因素 心室容积 冠脉粥样硬化 冠脉痉挛 活动增加情绪激动 心绞痛的临床分型 劳累性心绞痛:需氧量增加 初发、稳定、恶化型心绞痛 自发性心绞痛：供氧量减少 变异性心绞痛 混合性心绞痛：都有 不稳定性心绞痛：初发型、恶化型、自发性心绞痛 抗心绞痛药的药理作用 降低心肌耗氧量 降低心室壁张力、心率、心室收缩力 促进冠脉血流分布 增加心内膜下层心肌的供血：降低心室内压和减少心室壁张力 增加心肌缺血区供血：扩张心外膜血管、输送血管、侧枝血管 增加心肌供氧 缓解冠脉痉挛 输送血管 阻力血管 动脉 心肌局部缺血时 用硝酸甘油后 非缺血区 缺血区 常用抗心绞痛药物 硝酸酯类 β受体阻断药 钙通道阻滞药 抗血小板和抗血栓形成药 其他 通过降低心肌耗氧量而抗心绞痛，只缓解症状，无改变病理变化的作用 硝酸酯类 硝酸甘油(nitroglycerin, NTG) 戊四硝酯(pentaerithrityl tetranitrate) 硝酸异山梨酯(isosorbide dinitrate) 单硝酸异山梨酯(isosorbide mononitrate) 硝酸甘油（nitrolycerin） 【药理作用】 舒张血管，改变血流动力学，降低心肌耗氧量 扩张全身静、动脉，降低心脏前、后负荷，减少心肌氧耗 促进冠脉血流重新分布，有利于缺血区供血 选择性扩张心外膜大血管，开放冠脉侧支循环，改变心肌血流分布，增加缺血区血流量 扩张静脉，减少回心血量，降低左室充盈压，增加心内膜下层的血液供应； 保护缺血心肌，减轻损伤 促进舒血管物质释放，抑制血栓形成，提高心 肌膜稳定性 舒张静脉 回心血量 前负荷 室壁张力 心肌耗氧量 舒张动脉 心脏射血阻力 后负荷 舒张冠脉 解痉挛 改变血流分布 缺血区冠脉血流量 心内膜供血 心肌供氧量 开放侧 支循环 硝酸脂类治疗心绞痛的药理作用与作用机制 输送血管 阻力血管 动脉 心肌局部缺血时 用硝酸甘油后 非缺血区 缺血区 硝酸酯类 NO 鸟苷酸环化酶 GTP cGMP 依赖cGMP的蛋白激酶 肌球蛋白轻链去磷酸化 血管平滑肌松弛 + + 扩血管作 用机制 Ca2+ 【体内过程】 口服生物利用度低，宜舌下含服 【临床应用】 各型心绞痛 稳定型心绞痛的首选。控制发作时舌 下含服或气雾吸入 急性心肌梗塞 难治性心衰 【不良反应】 面红、心悸、升高颅、眼内压 体位性低血压 交叉耐受 释放NO所必需的-SH消耗 β受体阻断药 普萘洛尔(propranolol ) 吲哚洛尔(pindolol ) 氧烯洛尔(oxprenolol ) 阿普洛尔(alprenolol ) 索他洛尔(sotalol) 美托洛尔(metoprolol) 阿替洛尔(atenolol ) 醋丁洛尔(acebutolol) 普萘洛尔 propranolol 【药理作用与机制】 阻断β1受体，减弱心肌收缩力、减慢心率、血压降低，降低心肌耗氧量 减慢心率，延长舒张期、非缺血区血管阻力增高，缺血区血管缺氧代偿性扩张，增加心内膜缺血区供血 抑制脂肪分解酶的活性 ；改善缺血区心肌糖代谢，降低心肌耗氧量 促进氧与血红蛋白的解离，增加心肌供氧 【临床应用】 稳定型心绞痛 尤其是对硝酸酯类不敏或疗效差以及伴有快速性心律失常和高血压感患者 不稳定型心绞痛 变异性心绞痛不宜应用 【联合用药】 降低心肌耗氧 减少不良反应 钙通道阻滞药 硝苯地平（nifedipine） 维拉帕米（verapamil） 地尔硫卓（diltiazem） 哌克昔林（perhexiline） 普尼拉明（prenylamine） 钙拮抗药 【药理作用】 阻止钙进入细胞内，抑制心脏收缩力，减慢心率，扩张血管，减轻心脏负荷，减少心肌耗氧 扩张冠脉，增加侧支血流，增加心肌供氧及缺血区供氧 保护缺血的心肌细胞、抑制血小板聚集、粘附 【临床应用】 变异型心绞痛 稳定型和不稳定型心绞痛 Nifedipine变异型心绞痛最有效，伴高血压患者尤为适用 Verapamil扩张冠状动脉作用较弱，适用于伴心律失常者 Diltiazem对变异型心绞痛、稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛都可应用 抗血小板和抗血栓形成药 阿司匹林 肝素和低分子肝素 水蛭