2300份电子病历质量监控的分析.docVIP

着医疗改革的深入，基本医疗保险制度和商业保险的推进，医疗纠纷民事诉讼等，病案的客观真实、完整 准确都要求病案质量提升。 ２．１．２病案内容质量控制基本点由外在质量检查和内涵质量检查构成，前者是遵循相关政策法规制定出的行 业标准进行在病案质量控制与评价，后者内容还包括了医疗组制定某病种的检查方案，如住院标准、检查 内容、治疗方法。然而，随着医学新技术在临床广泛应用，医学专科结构细分，给病案内涵质量检查带来 一定难度，尤其在近几年抗生素合理应用以及辅助药物应用等标准上如何评价？需要政策和专业人力资源 的支撑。 ２．２加强病案首页填写的重要性认识病案首页质量体现医院管理水平和医疗技术水平。病人住院诊疗的 基本情况、医疗情况（疾病诊断、手术名称、疾病分类、死亡统计、单病种疗效、医药费用、传染病疫情 报告等）、财务情况，通过病案首页信息，得到最全面的汇总上报。首页数据不完善，漏填或错误填写，直 接影响医疗质量指标的统计，影响医疗质量水平的评价，同时关系着国际疾病分类质量，更直接影响国家 医疗卫生统计质量．疾病预防预测的真实性和可靠性ｏ ２．３病案内容质量提升策略和做法首先，强化医务人员对病案管理制度和医疗核心制度的再次培训，通 过医院病案管理委员会设立，聘用医疗质控专家和各科医疗质控员，每月实施环节病案质量督导检查，对 住院环节缺陷病案和终末超期归档病案、死亡病例病案、传染病疫情漏报病案、医疗过错纠纷病案等进行 医疗质量的考评，并与医疗绩效考核挂钩。针对多数医务人员病案中知情告知同意书内容质量欠完善的行 为，专题组织学习＜侵权责任法＞第五十五条规定。结合医院实际出台了＜病历书写基本规范补充规定＞， 将医师医嘱签名、有创诊疗操作记录、体内植入医疗器材、手术安全核查、手术风险及麻醉风险评估、特 殊检查和特殊治疗签署知情同意书等重点环节，作出详细说明和规定。 其次．加强医护人员“三基”培训，加强临床医师和临床药师抗菌药物合理应用、精麻药物使用权限 以及门诊处方、住院医嘱的点评制度培训。通过全院范围内（病历书写基本规范）、＜电子病历书写基本规 范（试行）Ｘ＜ＩｃＤ一１０与医疗文书规范书写＞等培训；采用讲座、疑难病案大讨论形式．把病案质量控制 的重点放在现病史采集与描述、系统而准确的体格检查、及时而全面的病程记录，以及诊断与鉴别诊断的 科学分析、治疗措施的应用及效果评价等基础训练上，起到事半功倍的效果。 参考文献 ［１】曹荣桂，刘爱民．医院管理学 ［２］任真年．现代医院医疗质量管理［Ｍ】．北京：人民军医出版社，２００１，１：２５９． ［３］钟佳，杨天桂，张明．等．病案信息在医院经营管理中的作用口】．中国卫生统计，２００２，９（１）：４３． ２３００份电子病历质量监控分析  ２２３００２淮安市淮安市第二人民医院  田小丰王玉宁  吕德晖  摘耍目的探讨电子病历运行初期存在的主要问题，分析原因，制定对策。方法按照＜江苏省病历书写规范）的 要求，随机抽查２０１０年７ Ｊ目－２０１１年２月各科新入院病人的运行病历２３００份并进行统计分析。结果存在的主要问题是：病 程录完成不及时，主诉不完善，现病史及体格检查记录欠缺，拷贝现象多等。结论电子病历控制的重点在于对环节质量的 控制，网上实时监控病寨环节质量，并把环节质量制度化、规范化是提高医疗质量确保医疗安全的重要举措。 ● 关键词电子病历；质控点；质量分析 电子病历（ｅｌｅｃ缸加ｉｃｍｅｄｉｃａｈｃｏｒｄ．ＥＭＲ）是医院信息体系的重要组成部分．是数字化医院建设的必然选 择。我院于２０１０年７月应用电子病历系统，极大地提高了临床工作效率。但在电子病历的临床实践中。我 们通过对部分新人院病人病历环节质量的实时监控。也发现了许多新的问题。现总结分析如下：． ｌ资料来源与方法 １．１资料来源２０１０年。一月１３日一２９１ １年０１月３１日期间随机抽查ｆｆ９各科新人院病人的运行病历２３００份ｏ 】．２方法每天由病案质控人员对各科新人院病人随机抽查运行病历完成的及时性以及主诉、现病史、体 格检查、入院诊断、首次病程录、病程录的书写质量等１３个质控点进行监控。在监控期内共完成２３００份 各新人院病历监控，占同期新人院病人病历１４９６２份的１５．３７％。 １．３结果 １３个质控点存在缺陷的发生率见表１（与监控总数２３００之比）ｏ  表１  缺陷发生率 ２存在的问题 ２．１主诉不完善主诉要求记录患者就诊的最主要原因，包括主要 症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。 原则上不超过２０字，能导致第一诊断。本次１８１份主诉不完善的 缺陷在以下二个方面：绝大多数主诉不能突出重点、高度概括， 不能导致第一诊断，而是以过于简单为特点。如腹部疾病常只有 “腹痛料天”或者“腹痛料小时”，呼吸系统疾病的“