2015欧洲急性心力衰竭院前和院内管理专家共识分析.ppt

2015年欧洲急性心力衰竭院前和院内管理专家共识 心血管疾病 硬技术 软着陆 本共识对AHF的认识 大部分AHF为慢性心力衰竭急性加重或者伴随显著血压增高的突发呼吸困难。 和急性冠脉综合征非常相似，AHF应该有一个“及时治疗”（time to therapy）的概念。 和低心排出量导致症状性低血压或低灌注的症状和体征不同，这部分患者相对较少，但预后极差。 急性心力衰竭定义 急性心力衰竭是指心衰症状急性发作或加重，伴有血浆利钠肽水平的升高。威胁生命，需要立即处理，通常导致紧急入院。大多数急性心力衰竭患者的血压正常或升高，伴有肺淤血的症状和体征，而不是低心输出量。 急性心衰院前及早期诊疗策略 急性冠脉综合征合并急性心衰的患者，“及时治疗” （time to therapy）的理念是极其重要的。因此，所有的急性心衰患者应尽可能早地接受适宜的治疗。 院前阶段 可以从如下方面获益 ?尽早进行无创监测，包括脉搏血氧饱和度、血压、呼吸频率及连续心电监测等；可能的话，在急救车上开始。 根据临床情况决定是否氧疗，若血氧饱和度90％，常规氧疗。 呼吸困难的患者给予无创通气。 根据血压和/或充血的程度决定是否应用药物血管扩张剂和/或利尿剂（如呋塞米）。 尽快转运至最近的有心血管病房、CCU/ICU的医院。一旦进入急诊科/CCU/ICU，立即开始初步临床体检、临床评估及治疗。 到达急诊科/CCU/ICU后即刻行初步临床评价、处理 客观的评估呼吸困难的严重程度，包括呼吸频率，对仰卧位的耐受程度，呼吸费力及缺氧的程度 。 收缩压与舒张压 心率和节律 客观的评价体温和低灌注的症状或体征（手足发冷，脉压变小，精神状态） 检查充血包括外周水肿，可闻及湿罗音（尤其是没有发热）以及升高的颈静脉压力 可能有助的额外的检查 心电图，在急性心力衰竭心电图常常异常且无特异性的临床价值，但是必须排除ST段抬高急性心肌梗死 如果技术可以达到可床旁胸部超声检查间质水肿的征象，腹部超声检查下腔静脉直径（腹水）胸部X线片排除其他原因导致的呼吸困难，虽然有接近20％的患者正常，限制了总体敏感性。 即时的心脏超声检查在绝大多数病例的初始评估中并不需要，除非发生血流动力学不稳定。然而，心脏超声影像在病情稳定后仍然需要，尤其是初发疾病。 应尽量避免导尿术除非获益大于感染的风险、以及长期制动导致的并发症。 实验室检查 检测血浆脑钠肽（BNP、NT-proBNP或者MR-ProANP）水平，把急性心力衰竭从非心源性引起的急性呼吸困难患者鉴别开来。 肌钙蛋白，BUN（或尿素），肌酐，电解质，血糖和血常规。 D-二聚体在怀疑急性肺栓塞患者中应该进行检测。 常规血气分析是不需要的。然而对于精确测量氧气和二氧化碳分压动脉血气分析是可能有用的。静脉血样本也可以提示pH值和CO2结合力。 护理管理 分流到适宜的医疗单元或区域，以便安全的临床护理 。 客观的监测各种症状和体征对治疗的反应和变化 。 制定出院计划和多学科疾病的处理方案 。 对于焦虑的患者，应及时回答患者及家属的问题并提供明确临床的信息 。 有关临床情况的变化应及时处理和汇报给主管医生 。 应保持与病人和/或家属有效沟通 。 氧疗和/或机械通气支持 通过监测脉搏血氧饱和度（SpO2）确定氧合状况。 作为对SpO2监测的补充，在入院时应当采静脉或动脉血（尤其对于合并心源性休克的患者）进行酸碱平衡检测，合并急性肺水肿或既往有慢性阻塞性肺疾病史的患者更应如此。 急性心力衰竭患者SpO2低于90％时应考虑氧疗。 出现呼吸窘迫的患者建议尽早给予无创机械通气（NIV）。无创通气可改善呼吸窘迫，并降低机械通气气管插管率。 早期静脉应用利尿剂及血管扩张剂 所有急性心力衰竭患者均可以考虑静脉给予20~40mg呋塞米作为初始治疗。 (DOSE) 若存在容量超负荷，静脉用利尿剂的剂量可根据急性心力衰竭的类型决定（初发心衰所需剂量低于慢性心力衰竭急性加重所用剂量）。 收缩压正常或轻度升高（≥110?mmHg）时，可静脉给予血管扩张剂作为初始的对症治疗，亦可选择舌下给予硝酸酯类药物。 慎用的药物 不推荐常规使用阿片类药物。(ADHERE) 拟交感神经药物或血管加压药物在急性心力衰竭患者（心源性休克除外）中作用有限，仅适用于虽血容量充足但仍有持续性低灌注状态的病人。 循证口服药物治疗 对于因慢性心衰失代偿而出现急性心衰的患者，应尽力维持改善患者病情的循证口服药物治疗 。(特别是Β受体阻滞剂，除心源性休克外的急性心力衰竭患者可安全地继续应用。 ) 对新发心力衰竭患者，应在血流动力学稳定后尽快启用循证口服药物治疗。 初始化