呼吸科查房病情简介-2009-8-13.pptVIP

呼 吸 科 查 房病情简介 病情简介 刘双栋，男性，80岁，河北省枣强县人，1330471，1226-2床， 2009年7月28日入呼吸科12层病房。 主 诉  发热、乏力1月余 。 现 病 史(1)  1月余前（6月24日）无明显诱因出现发热，体温最高达40.2℃，无畏寒、寒战。偶有咳嗽、痰少，无鼻塞、流涕，无咽痛、胸痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿痛，无关节红肿、疼痛，6月27日收入呼吸科一病区 。 呼吸科一病区住院（6.27-7.24）  患者持续发热，6月27日～7月4日体温波动于38.5℃～39℃，7月5日～7月24日体温波动于37.5℃～38℃，体温有下降趋势。合并顽固性低钠血症，血清钠为111～125mmol/L。 呼吸科一病区住院（6.27-7.24）  反复外周血、尿和痰液检查细菌、病毒、真菌、抗酸杆菌，未能明确病原学。骨髓培养、活检未见明显异常，自身抗体及风湿免疫相关检查均正常，甲状腺功能正常。 6月27日～7月2日，给予阿奇霉素0.5 Qd，联合头孢哌酮舒巴坦3.0 Q12h，7月2日～7月7日，给予哌拉西林三唑巴坦4.5 tid，联合莫西沙星0.4 Qd静点。7月7日～7月14日，停用抗生素观察。7月15日～7月24日，给予哌拉西林三唑巴坦4.5 tid。7月10日～7月24日，口服布洛芬0.3 Q12h。住院期间，补充电解质，低钠血症仍未能纠正。 第一周（6.27～7.3） 阿奇霉素联合头孢哌酮舒巴坦 第二周（7.4～7.10） 哌拉西林三唑巴坦+莫西沙星 停药观察 第三周（7.11～7.17） 停药观察 哌拉西林三唑巴坦 第四周（7.18～7.24） 哌拉西林三唑巴坦 呼吸科二病区住院（7.28-）  出院后患者仍发热，体温最高达40.2℃，于出院第4天（7月28日）再次住院。患者无明显诱因发热，体温波动于37.5℃～40℃，无寒战，咳嗽、咳白痰，间断喘息，腹胀，神志模糊，伴顽固性低钠血症，血清钠为107～125.7mmol/L。 呼吸科二病区住院（7.28-）  住院期间给予7月29日～8月4日给予头孢米诺2g Q12h，联合莫西沙星0.4 Qd静点；8月4日～8月6日，给予哌拉西林三唑巴坦4.5 tid静点；8月6日～今，给予头孢哌酮舒巴坦3.0 Q8h静点。 8月3日～8月7日（共6天），给予三联抗痨治疗（INH+RFP+EMB），因患者高度腹胀停用。 8月5日起加用糖皮质激素，8月5日～8月8日，强的松10mg bid；8月7日～今，静点甲基强的松龙40mg Qd。8月7日～今，溴隐亭1.25mg tid。体温仍无下降趋势。 近1周来，患者神志模糊，处于昏睡状态，精神弱，鼻饲饮食，日尿量1570ml～4215ml，平均2488ml，体重无明显变化。 第五周（7.28～8.3） 头孢米诺+莫西沙星 抗痨 第六周（8.4～8.10） 哌拉西林三唑巴坦头孢哌酮舒巴坦+莫西沙星 抗 痨 激素 第七周（8.11～） 头孢哌酮舒巴坦+莫西沙星 激素 既往史 个人史 既往史：高血压病史8年，自服降压0号。前列腺肥大2年，否认冠心病、糖尿病病史，无药物过敏史。否认肝炎、结核史，无输血及手术史，无药物过敏史。 个人史：吸烟史40余年，20支/日。少量饮酒史。否认粉尘接触史。已婚，配偶及子女体健。否认家族遗传病史。 入院查体  T37.2℃，P84次/分，R 20次/分，BP140/80mmHg 神清，精神尚可，查体合作，发育正常，营养正常，皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，口唇无紫绀，颈软无抵抗，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大。 双肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿性罗音。心界不大，HR 84次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，杵状指阴性。 血常规  尿常规  09.6.29: LEU (-) RBC 3.7/ul PRO(-) 比重1.008 09.7.1 : LEU (-) RBC 5.8/ul PRO(-) 比重1.009 09.7.10: LEU (-) RBC 15.90/ul PRO(-) 比重1.011 09.7.29: L