贺航咏-血流动力学和氧动力学监测.pptVIP

血流动力学和氧动力学监测Cardiopulmonary Care Monitoring 北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所 呼吸与危重症医学科 贺航咏 主要内容 解剖和生理 基本监测 Swan-Ganz漂浮导管监测 快速处理路线图 解剖和生理基础 Part I 氧含量(CO2) 血液内的含氧量 CO2 = (1.38 x Hgb x SO2) + (0.0031 x PO2) 1.38：每克血红蛋白可结合的氧量 0.0031：血浆氧溶解系数 CaO2正常值：20.1 mL/dL CvO2正常值：15.5 mL/dL 氧输送(DO2) Oxygen Dilivery (DO2) DO2=CO2×CO×10 （CO2氧浓度；CO心输出量） 运送至组织的氧量 CO=5 L/min；Hgb=15g/dL时 DaO2正常值1005 mL/min DvO2正常值775 mL/min DO2决定因素 正常的肺换气能力 血红蛋白浓度 充足的血氧饱和度 心输出量（CO） DO2决定因素 氧消耗 (VO2) 组织所消耗的氧，如组织的气体交换 不能直接测量，可通过动-静脉氧输送的差值计算 正常值 200-250 mL/min 造成VO2需求增加的情况 其他评价氧利用的指标 动静脉氧差（Ca – v O2） 正常值 5 mL/dL 氧摄取率 （O2ER） O2ER = CaO2 – CvO2 / CaO2 x 100 正常值 22 – 30% 氧摄取指数（O2EI） 评价氧摄取效率，反应氧需增加时的心储备 O2EI = SaO2 – SvO2 / SaO2 x 100 (SaO2 = 99, SvO2 = 75) 正常值20%–30% SvO2 / VO2 /DO2 关系 SvO2 = 1 – (VO2 / DO2) SvO2反应了VO2和DO2的变化 VO2和DO2相互关系 氧供依赖区 氧债（Oxygen Debt） 氧供不能满足氧需 需要额外的氧供来“偿还” 影响因素 氧需实际氧耗=氧债 氧需增加 氧输送减少 细胞摄取氧减少 功能解剖（左右心） 结构 功能 压力 CO和CI 心室每分射血量（L/min） CO = HR × SV CI = CO/BSA 正常值 HR 60-100 BPM SV 60-100 mL/beat CO 4-8 L/min CI 2.5-4 L/min EDV、ESV和EF SV = EDV – ESV EF = (SV / EDV) × 100 正常值 LV 60-75% RV 40-60% 前负荷 舒张末期心肌纤维的张力 舒张末期心室内的容量 前负荷（Preload）指标 压力参数 左心 PAWP-LAFP/LAP 6-12 mmHg 右心 RAP/CVP 2-6 mmHg 容量参数 RVEDV 100-160 mL 避免了心室顺应性对压力的影响 最佳指标 心室顺应性 舒张末容积与压力的关系 EDV/EDP 正常顺应性 早期 V↑→P↑ 晚期 V↑→P↑↑ 顺应性↓（硬度↑弹性↓） 后负荷↑ 高血压 正性肌力药 限制性心肌病 顺应性↑（硬度↓弹性↑） 后负荷↓ 扩张型心肌病 扩血管药 后负荷 心室射血时心肌的张力 射出一定容量的血液时所需克服的 阻力/阻抗 压力 后负荷决定因素 射血容量 心室腔大小及室壁厚度 血管阻力 后负荷 临床测定后负荷最敏感的指标 右室后负荷（肺血管阻力——PVR） 左室后负荷（体循环血管阻力——SVR） 后负荷与心室功能 后负荷与心室功能呈反比关系 后负荷↑ 心肌收缩力↓ SV↓ 心肌氧耗↑ 心肌收缩力 心肌自身的收缩能力 独立于前后负荷外 心功能曲线 基本测量 Part II 压力监测 留置针/导管 压力套装 换能器 肝素盐水 加压输液器 电缆 监护仪 定标和调零 完整的压力监测系统 CVP置管位置 右心房上 2 cm 不进入上腔静脉 避免心包填塞 胸片确认 确认CVP在血管内的指标 回血顺畅 CVP波形随呼吸波动 向前送管顺利 CVP变化的诠释 反应容量的动态和静态参数 反应容量状态和对液体反应的血流动力学参数 静态参数不足以反应患者的容量和对补液的反应 SVV（每搏输出量变异率） SVV 通过动脉留置导管可监测 是评价前负荷对补液反应的敏感指标 患者需呼吸均匀（controlled-ventilated） SVV结合CO可以更好地评价 Volume responsiveness SVV的正常值 SVV 正常自主呼吸时→胸腔内负压变化 吸气时 SVV↓ 呼气时 SVV↑ 正常值5-10mmHg 10mmHg→奇脉 机械通气时→反相奇脉 吸气时 SVV ↑ 呼气时 SVV ↓ 正常值 10-15%