咯血的诊断(病历讨论20080320).pptVIP

病例讨论及文献回顾 病历特点 中年男性，既往健康。病史40年，患者一般情况良好，病程呈良性经过。 临床表现：反复小量咯血，无明显诱因，不伴明显咳嗽、咳痰，无胸痛、呼吸困难，无其他部位如皮肤、牙龈、消化道的出血。无有意义的阳性体征。 既往行胸部CT检查未见明显异常。5年前行喉镜及支气管镜检查（—）。 否认家族成员有类似疾病患者 。 胸部高分辨CT：升主动脉增宽，纵隔及肺门淋巴结钙化，主动脉及冠状动脉硬化。胸部CTPA：未见肺血管畸形及栓塞征象。 支气管镜：镜下见支气管黏膜充血，提示炎症性改变。肺泡灌洗液（—）。 心脏彩超提示升主动脉、主动脉窦明显扩张。心脏声学造影（—）。 腹部B超提示脂肪肝，腹主动脉旁实性结节。 血红蛋白正常，尿常规仅一次隐血10/UL，余正常。 D-二聚体正常、 ANCA阴性、肿瘤标志物阴性 。 诊断 咯血的鉴别诊断与治疗 咯血的鉴别诊断 The differential diagnosis of hemoptysis 咽喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。 根据咯血的数量可分为 小量咯血：100ml/24h 中量咯血：100~500ml/24h 大量咯血：500ml/24h或一次100ml 咯血的机制 外伤：肺血管破裂引起出血； 异物：引起粘膜损伤、局部充血、水肿及感染而出血； 各种原因的急、慢性炎症：侵及血管壁，于剧咳或剧烈动作破裂而出血； 细菌毒素：使血管壁通透性增加，红细胞由毛细血管壁间隙逸入肺泡，可使痰中均匀地混血或有小血点； 肿瘤：坏死或溃疡，侵犯邻近血管而致咯血； 肺动脉压升高、风湿性心脏病二尖瓣狭窄：肺淤血亦可引起不同程度的咯血。 咯血的鉴别 确定是否是咯血： 首先应除外鼻、咽和口腔部的出血。 需与呕血鉴别：呕血为上消化道出血，经口腔呕出。咯血与呕血的鉴别一般不困难，但在有些情况，如患者病史诉说不清，或出血急剧，鉴别并不容易 。 咯血的病因 （一）肺源性疾病 （二）支气管疾病 （三）肺血管疾病 （四）气管、肺先天疾病 （五）全身性疾病及其他原因 肺源性疾病 肺结核 在我国，肺结核咯血是最常见的咯血原因之一，占所有咯血总数的60%-92.4% ，可发生于肺结核的任何型和任何期，多见于浸润性肺结核和慢性空洞型肺结核 。 咯血量少则痰中带血，多则一次可达500ml以上，鲜红色，伴有全身中毒症状。 咯血量不一定与病灶大小成正比。 肺结核大咯血主要原因： 在肺结核进展时，发生干酪坏死，组织崩溃，肺部血管受到侵蚀破坏。 空洞型肺结核空洞壁中的动脉壁失去正常组织的衬托，逐渐膨出形成动脉瘤，在剧咳或过度扩胸等外因的影响下，可导致血管内的压力突然改变或空洞壁的坏死血管断裂，造成致命性的大出血。 肺源性疾病 肺脓肿 约50%病人咯血，常伴有大量脓痰和脓血痰。急性肺脓肿早期有大咯血，可无脓痰。慢性肺脓肿常较多脓血痰或脓痰。 肺炎 急性炎症时，小血管通透性增加可发生破裂。一般无大咯血。 恶性肿瘤肺转移 可引起咯血。较常发生肺部转移的恶性肿瘤有鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌等。 支气管疾病 慢性支气管炎 一般为小量或痰中带血，可自止，易复发。如大量咯血，应注意其他原因。慢性支气管炎病人如发生持续小量咯血，应特别注意是否支气管肺癌。 支气管扩张 约90%病人有小量或大量咯血。多始于童年，病程长，痰量多，脓痰，每日可达数百毫升。有时咯血前先有咳嗽较重的感染阶段。易出现大咯血，每次出血量达300~500ml以上，色鲜红。主要是来自支气管动脉。 支气管内膜结核 可反复小量咯血或血痰，而胸片无异常，并有不同程度的呼吸困难。 支气管疾病 支气管结石 反复咯血，通常小量，也可大咯血，胸片可见支气管结石影，常由肺结核病灶钙化引起。 支气管肺癌 多见于中老年（40岁），其特点是间断或持续的小量咯血。痰中可找到癌细胞。吸烟指数（吸烟年限×每日吸烟数）400，反复咯血，尤须警惕肺癌的可能。 良性支气管瘤 如腺瘤、乳头状瘤等。发病多在30-40岁之间，反复小量或痰中带血，可见类似哮喘发作。 肺血管疾病 肺淤血 以二尖瓣狭窄引起者多见，也可见于其他心脏病引起的急性肺水肿，表现为痰中带血丝或咯粉红色泡沫痰。 急性肺血栓栓塞症 约10-30%有咯血。量不多，鲜红色，常伴有呼吸困难、胸痛。常有深静脉血栓形成或静脉曲张等危险因素。CTPA可明确诊断。 气管、肺先天疾病 单侧肺动脉发育不全 少见，多有不同程度的咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛、气胸等表现。可被误诊为肺气肿、气胸、支扩等，诊断主要靠X线检查。 肺囊肿 常因突然小量咯血或痰中带血