韩剑 讨论-090827.pptVIP

与细支气管肺泡癌的鉴别 与细支气管肺泡癌的鉴别 Fig2.-60-years-old man with brochioloalveolar carcino-ma.High-resolusion CT scan shows ground-glass opacity and consolation, miliary nodules also found. 与韦格纳肉芽肿的鉴别 侵袭性肺曲霉菌病 病例讨论 呼吸三病区 安立 2009.8.27 * 病例特点 青年女性，亚急性起病； 主要症状为咳嗽、咳痰，目前未给予特殊治疗症状缓解； 查体无明显的阳性体征； 血象不高，ESR、CRP均升高； PPD试验阴性，血ADA不高； 胸部CT示左肺多发的片状阴影，伴空洞形成，病变以左上肺为著，呈多形性改变； 痰、气管镜刷片、支气管肺泡灌洗液以及穿刺肺组织中无病原学发现； 穿刺肺组织中可见多核巨细胞及上皮样结节，并少许坏死。 肺部阴影原因待查 肺结核 支持点： 病变以上叶、背段为主，伴发空洞； 影像学表现为腺泡结节影，为结核活动的标志； 待支持点： 无结核中毒症状； PPD试验阴性，血ADA不高； 多途径的结核菌检查未有阳性回报； 患者未经抗结核治疗，部分影像有吸收，症状好转。 肺部阴影原因待查 侵袭性肺曲霉菌病 支持点 患者有长期、间断的霉草接触史； 待支持点 患者无基础疾病以及特殊用药史； 症状相对缓和； 病原学检查以及病理进一步寻找证据； 肺部阴影原因待查 支气管肺泡癌 支持点 影像学可以表现为实变影、磨玻璃影以及结节影； 部分患者的病变较缓和； 待支持点 患者较年轻 影像学变化不支持 其它 结节病 韦格纳肉芽肿 肺结核 肺结核是由结核杆菌引起的一种慢性传染性疾病，属于一种特殊性炎症。因结核菌数量、毒力及机体反应性状态的不同，可表现为不同的类型。 肺内基本病变性质 渗出性病变：浆液性或纤维素性肺泡炎； 增殖性病变：结核结节，中心是干酪样坏死，外围可见类上皮细胞及郎罕巨细胞，最外围为淋巴细胞； 变质性病变：病灶相互融合形成干酪性肺炎，易液化、形成空洞并沿支气管播散。 在肺内的演变取决于 结核菌的数量 结核菌的毒力 机体的抵抗力 机体的过敏性 临床表现 可无任何临床症状； 局部症状：咳嗽、胸痛、咯血； 全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗； 伴随肺外症状：相应部位临床表现。 结核病分类 1. 原发性肺结核(Ⅰ型) 原发综合征 胸内淋巴结结核 2. 血行播散性肺结核(Ⅱ型) 急性粟粒型 亚急性或慢性血行播散型 3. 继发性肺结核（Ⅲ型） 渗出浸润为主型 干酪为主型 空洞为主型 结核病分类 4. 结核性胸膜炎 (Ⅳ型) 结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 结核性脓胸 5. 其它肺外结核(Ⅴ) 骨结核 肾结核 肠结核 结核性脑膜炎 肺结核的临床分期 进展期： -- 新发现活动性病变 -- 病变较前增大增多 -- 新出现空洞或空洞增大 -- 痰内结核菌阳性。 以上任意一项都属进展期。 好转期： --病变较前缩小； --空洞闭合或缩小； --痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法检查。 稳定期： -- 病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性； -- 空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上。 属于临床治愈。再2年，连续阴性，则为临床痊愈。 肺结核的诊断 病源学、病理学诊断的途径 痰细菌学的检查（涂片、培养） 纤维支气管镜检查 肺穿刺组织的检查 手术切除标本的检查 尸检标本的检查 肺结核的诊断 直接涂片法特点 设备要求低，操作简便，易掌握，快速，能广泛推行； 阳性检出与痰菌量有关，一般每ml需要有104 条以上菌，诊断肺结核的敏感性较低； 不能区别何种分枝杆菌，但90％以上是MTB，特异性较高； 不能区分死菌或活菌； 培养法特点 提高阳性检出率15－20左右； 证明是活菌，同时可以鉴定明确是否为结核菌，目前常作为病源学诊断的“金标准”； 可以进一步进行药物敏感性检测； 所需时间较长，需要有一定的设备和技术要求。 肺结核的诊断 痰标本质量与涂片阳性率关系 地区 标本分类 标本数 阳性% 巴西 唾液 244 4.9 唾液+粘液 93