呼吸科韩书利查房病情简介-2009-7-16.pptVIP

呼 吸 科 查 房病情简介 病情简介 韩书利，女，47岁，汉族，河北廊坊农民，1223-2，1335911，2009年9月18日入呼吸科12层病房。 主 诉  发热伴气短3周余。 现 病 史(1)  患者3周余前受凉后出现发热，体温波动于37.3℃-37.8℃，以午后为著，伴有咳嗽，以干咳为主，无畏寒、寒战、胸痛、咯血，于社区医院静点“青霉素”1周，体温恢复正常。 现 病 史(2)  1周余前患者出现活动后气短，并逐渐加重，遂就诊于北京朝阳医院，门诊查胸部CT显示“双肺间质性肺炎，感染性（PCP）?胶原血管病?纵隔内多发硬结灶”。患者又到北京结核和胸部肿瘤研究所就诊，给予“头孢米诺”联合“阿米卡星”抗感染治疗，HRE+左氧氟沙星四联抗痨。 现 病 史(3)  治疗1周后患者气短无明显好转，仍有干咳，咳嗽、气短症状略减轻，三次痰查抗酸杆菌均为阴性，故停用抗痨药物。患者仍感气短伴咳嗽，无发热、盗汗，复查胸部CT较前未见好转，门诊以“间质性肺炎”收住入院。 现 病 史(4)  患者自发病以来神志清楚，精神弱，纳差，二便正常，体重下降约5公斤。 既往史  否认慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史及接触史。否认手术史，否认外伤史，否认输血史。否认食物药物过敏史。 个人史 生于原籍并久居本地，无传染病史，无疫区疫水接触史，否认毒物及放射物接触史。无H1N1患者接触史。适龄结婚，育有1子，月经正常，量中等。否认吸烟史。家族无遗传病及。 入院查体  T 36.4℃ P 80次/分 R 22次/分 BP 140/70mmHg。 发育正常，消瘦，神志清楚，查体合作。皮肤无皮疹、苍白、黄染。唇甲无紫绀。全身浅表淋巴结未触及肿大。无颈静脉怒张，颈软，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音弱，心界不大，心率80次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，无杵状指（趾）。 血常规  9.6： WBC 9.55?109/L，N 66.4%，L 25.9%， EO 5.7%， HGB 136g/L?，PLT 514?109/L 9.6： WBC 9.53?109/L，N 66.6%，L 25.3%， EO 4.8%， HGB 125g/L，PLT 448?109/L 9.14：WBC 10.6?109/L?，N77.2%，L 15.1%， EO 6.6%?， HGB 121g/L?，PLT 368?109/L 9.18：WBC 5.97?109/L，N 50.1%，L2.3%，EO 7.4% ? ， HGB 129g/L?，PLT 408?109/L 尿便常规  便潜血（09.9.18）：阴性 尿常规（09.9.18）：白细胞（++） 生化全项  （9-6）：TP 68g/L，ALB 37.3 g/L ，GLB 37.3g/L，A/G 0.6 ?，CK、LDH、肾功、ALT、AST、血糖均在正常范围 （9-18）：TP 74g/L，ALB 32.2 g/L，AST 42U/L ，ALT 30U/L，肾功、电解质和血糖均在 正常范围 血气分析  未吸氧：PH 7.464，PaCO2 35.9mmHg， PaO2 62.1mmHg?，SaO2 92.7% 凝血四项  PT 11.5秒，PA 89.1%，INR 1.01， APTT 24.9秒，Fbg 412 mg/dl? 肿瘤标记物  CA19-9、CA125正常范围； CEA 38.72 U/ml↑ 免疫检查  体液免疫（09.7.3） IgG 1310 mg/dl，IgA 353mg/dl，IgM 195mg/dl C3 144mg/dl， C4 37.1 mg/dl ↑ 风湿类风湿（09.9.21） RF 9.06IU/ml（0-15），ASO 175 IU/ml， CRP 1.06 mg/dl↑ ，ESR 53 mm/1h ↑ ANCA（09.7.4）： MPO（-），PR3（-） 自身抗体（09.7.11）：ANA阳性、抗ds-DNA阴性 感染相关检查(1) 肝炎标志物： HBsAg(-)，Anti-HBs(-)，HBeAg(-)，Anti-HBe(-)，HBcAb(-)，Anti-HCV(-) HIV、TP抗体阴性 感染相关检查(2) （外院）三次痰液抗酸染色（-） （2009-9-21）肺炎支原体 Ig