§043 胆道疾病.pptVIP

治疗 非手术治疗 包括禁食、输液、纠正水、电解质及酸碱代谢失衡，全身支持疗法；选用对革兰阴性、阳性细菌及厌氧菌均有作用的广谱抗生素或联合用药。 非手术治疗既可作为治疗，也可作为术前准备。 手术治疗 时机的选择：1.发病在48～72小时以内者；2.经非手术治疗无效且病情恶化者。 手术方法的选择：胆囊切除术和胆囊造口术。 急性梗阻性化脓性胆管炎 病因：胆管结石，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管肿瘤，T管造影或PTC术后等。 临床表现：发病急骤，病情进展快。除Charcot三联症外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds五联症。 实验室检查：白细胞2万，Plt降低，PT时间延长。肾功能受损、低氧血症等。 B超检查、必要时CT、MRCP。 诊断 具备五联症者容易诊断。 不具备者当体温持续39度以上，脉搏120次/分，白细胞2万，血小板降低，既可考虑。 治疗 原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效地降低胆道内压力。 非手术治疗，既是手段，又是术前准备。抗感染性休克治疗措施。 手术治疗，胆总管切开减压、T管引流。 非手术方法胆管减压引流，PTCD和ENBD。 胆道蛔虫病（biliary ascariasis） 病因和病理：蛔虫寄生于人体中下段小肠内，喜碱厌酸。当其寄生环境发生变化时，蛔虫可上窜至十二指肠，钻入胆道。诱发胆绞痛,并可诱发急性胰腺炎；虫体带入的肠道细菌可导致胆道感染，严重者可引起急性重症型胆管炎、肝脓肿等。蛔虫在胆道内死亡后，其残骸和虫卵在胆道内沉积，成为结石形成的核心。蛔虫还可经胆囊管钻入胆囊，可引起胆囊穿孔。 临床表现：突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩背部放射。疼痛可突然缓解，间歇期宛如常人。疼痛可反复发作，持续时间不一。合并胆道感染时，出现胆管炎症状。 体格检查：一般仅剑突下或稍右方有轻度深压痛。若并发胆道感染、胰腺炎、肝脓肿等则会出现相应体征 诊断：剧烈的腹部绞痛与腹部体征轻微的不相称是本病的最大特点，结合B超和ERCP检查克明确诊断 B超是首选检查方法 治疗：本病以非手术治疗为主，仅在非手术治疗无效或者出现严重并发症是才考虑手术治疗 1.非手术治疗： （1）解痉止痛 （2）利胆驱蛔 （3）抗感染 （4）ERCP取虫 2.手术治疗： （1）手术指征：①经积极治疗3~5天症状无缓解或者反有加重者；②进入胆道内蛔虫较多，或蛔虫和结石并存者；③胆囊蛔虫病；④合并严重并发症 （2）手术方式：无合并症者可采用胆总管探查取虫及T管引流。有合并症者根据病情选用适当术式。 胆道肿瘤 胆囊息肉和良性肿瘤 胆囊癌 胆管癌 胆囊息肉 定义泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，病理上包括：1.肿瘤性息肉：腺瘤和腺癌，血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤等；2.非肿瘤性息肉：胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生等。 多数病人无症状，大多于体检时发现。 手术指症：直径超过1cm的单个病变，年龄超过50岁，连续B超检查发现增大，腺瘤样息肉或基底较宽，合并胆囊结石或胆囊壁增厚。 手术胆囊切除：开腹或腹腔镜，注意快速冰冻。 胆囊腺瘤 多见于中老年人，多为单发。 属癌前病变。 一旦确诊，宜手术切除。 快速切片明确有无癌变。 胆囊癌 病因：胆囊结石，多年以前的胆囊空肠吻合，“瓷化”胆囊，胆囊腺瘤等。 病理：体部和底部多发。腺癌占82%，转移途径广泛。 胆囊癌的分期：Nevin分期：Ⅰ期粘膜内原位癌；Ⅱ期侵犯粘膜和肌层；Ⅲ期侵犯胆囊壁全层；Ⅳ期侵犯胆囊壁全层和周围淋巴结；Ⅴ期侵犯或转移肝及其他脏器。 临床表现 早期无特异性症状，部分意外发现，进展期出现右上腹痛及消耗症状，晚期出现转移症状。 实验室检查包括血液和胆汁CEA、CA19-9、CA125等，B超初步筛选CT或MR明确肿块能否切除。 治疗：1.胆囊切除术（Ⅰ期）2.胆囊癌根治切除（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期 ），3.胆囊扩大切除（Ⅲ、Ⅳ期 ），4.姑息性手术 胆囊癌预防比治疗更重要 对有症状，结石直径3cm，胆囊息肉单发、直径1cm或广基息肉，或临床诊断为腺瘤样息肉，或“磁化”胆囊应尽早施行手术。 胆管癌 病因不明，肝胆管结石，PSC，先天性胆管囊肿扩张症，胆管囊肿空肠吻合术后，溃结等。 部位：1.上段及肝门部胆管癌，占50%～ 75%；中段，占10%～ 25%；下段，占10%～ 20%。 临床表现和诊断 黄疸：进行性加深，伴皮肤搔痒和体重减轻。 胆囊肿大 肝脏肿大 胆道感染出现典型的胆管炎表现 实验室检查血胆红素、ALP和γ-GT 显著升高，PT延长，ALT和AST轻度升高、血清肿瘤标记物。 首选B超检查、PTC、ERCP、CT、MRI。 治疗 胆管癌切除手术：上段胆管癌根据Bimuth-Corlett分型施行不同的手术同时必须清除肝十二指肠韧带内除肝动脉、门静脉以外的所有淋巴结及结缔组织；中段