药品经营质理管理规范认证证书申请表.docVIP

受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位：（公章）大洼县田家镇康达大药房 填报日期： 二0一0 年 十 月 二十七日 受理日期： 年 月 日 辽 宁 省 药 品 监 督 管 理 局 印 制 填 报 说 明 认证申请书应使用原件，用钢笔填写，内容应准确、完整、不得涂改和复印。 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或技术职称证书的复印件。 认证申请书以外的申报资料，应使用4型纸张打印，表明目录及页码并装订成册。 企业名称大洼县田家镇康达大药房地址大洼县田家镇邮 政 编 码124200仓库地址经营方式零售经营范围中成药、化学药制剂、抗生素、 生化药品 企业经济性质个体开办时间2001.1职工人数3上年销售额（万元）3法定代表人魏春兰职务经 理执业药师 或技术职称中药师质量负责人魏春兰职务质量负责人执业药师 或技术职称中药师联系人魏春兰电话传真 企 业 基 本 情 况 大洼县田家镇康达大药房成立于2001年1月，经营范围包括中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品，经营品种800多种。 药店现有员工3人，其中药学技术人员1人，占员工总数的33.3%。药店营业面积90平方米。现有设施、设备:空调一台、温湿度计一个、计算机一台、灭蚊灯一台、货架13组。药房自成立之日起，严格按照GSP标准规范药品经营行为，依据GSP规范和企业实际制定了质量管理等相关管理制度及各项记录，并严格执行，保证了药品的质量，提高了管理水平。 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位：大洼县唐家镇博信堂大药房（盖章） 序号姓名职务学历所 学 专 业是否为 执业药师技 术 职 称备注1李森经理大专中医??2王伟质量负责人大专中医否药士 填报日期：2010年11月5日 注：填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。 企业验收人员养护人员情况表 填报单位：盘山县东郭镇民生大药房（（盖章） 序号姓名职务学历所 学 专 业是否为 执业药师技 术 职 称备注1张红霞验收高中————2张红霞养护员———— 填报日期：2010年11月5日 注：填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。 企业经营设施、设备情况表 填报单位：大洼县田家镇康达大药房（（盖章） 填报日期：2010年11月5日 营业场所 及辅助 办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备 注90㎡28㎡30㎡药品储存 用仓库 （平凡米）仓库地址仓 库 总面积冷 库 面 积阴凉库 面 积常温库 面 积特殊管理 药品专库面积备 注验 收 养护室面 积仪器、设备备 注其 他中药饮片 分装室面积配送中心 配货场所面积其他设施设备空调、电脑、灭蚊灯、温湿度计备 注填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。 大洼县田家镇康达大药房 质量管理人员个人简历及身份证明 姓 名魏春兰性 别女年 龄45文化程度中 专职 称中药师从事药品 经营年限12移动电话联系电话家庭地址兴隆台区兴隆街作业委作业七区学 习 、 工 作 经 历起 始 年 月工作学校（单位）职务（职称）1993.9——1995.7锦州师范高等专科学校学生1997.6至今大洼县田家镇康达大药房经理