疼痛规范化治疗精读.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 一 * * * * * * * * * * * * * * * * * * 第三部分止痛药物 * * * * * 按阶梯用药（by the ladder） 用药时，在止痛药物选用过程中，应由弱到强逐级增加。 根据疼痛的程度依阶梯由低到高选药 但是，执行不要太死板，疼痛程度较重时，应逆阶梯用药。 按阶梯用药 建议WHO改为无创给药 口服给药 外用透皮控释贴剂 背衬层 粘合剂 药物层 药物(Drug) 促进吸收剂 (Penetration Enhancer) 控释系统 (Realeasing Rate Controller) 皮 肤 促进吸收剂可大大提高药物的经皮吸收率 控释系统可使药物以恒定速率持续释放48小时 控释贴剂 结构示意图 * 独特的药物经皮传递系统 滑液内药物浓度 血药浓度 尽管口服给药是无创的，但吸收后其他组织器官内血药浓度高，易产生全身的副作用，现在研发的外用透皮贴剂具有较好的靶组织浓度，且血药浓度低，副作用少。现在上市的透皮贴剂有：吡罗昔康、芬太尼、丁丙诺啡等。 按时给药 个体化给药 个体化镇痛的最终目标 最小的剂量达到最佳的镇痛效果 对麻醉药品的敏感度个体间的差异很大，所以阿片类药物并 没有标准用量。 不同的患者不同的病情需做药物使用剂量的个体化滴定 凡能使疼痛得到缓解并且副作用反应最低的剂量就是最佳剂量 个体化差异明显 个体化选择药物 个体化滴定药物剂量 注意具体细节 阿片类药物引起便秘—高发生率、低诊断率 大约有40%-80%的病人因服用阿片类药物而出现便秘，同时由于患者不愿说，而导致低诊断率。应按有关治疗方法及时处理。 疼痛管理 超前镇痛 自控镇痛 合理评估疼痛 多模式镇痛 个体化镇痛 疼痛管理的新模式 随着镇痛理念的不断转变，止痛的管理模式也有了相应的发展。疼痛管理的新模式主要有合理评估疼痛，个体化镇痛、多模式镇痛、自控镇痛、超前镇痛。 多模式镇痛包括镇痛药物的联合应用和镇痛方法的联合应用， 也就是不同止痛方法搭配，或者不同类药物搭配，以达到最 大效应/副作用比 镇痛药物的联合应用 阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合 对乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0 g，可节俭阿片类药物20%~40% 阿片类或曲马多与NSAIDs联合 使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%~50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂(如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。 阿片类与局麻药联合用于PCEA (阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于PCIA，与局麻药合用于PCEA)氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。 镇痛方法的联合应用 主要指局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神 经干阻滞）与全身性镇痛药（NSAIDs或曲马 多或阿片类）的联合应用（也就是神经阻滞 疗法和药物疗法联合应用） 病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分 减低，药物的不良反应发生率低 病人自控镇痛（PCA） 术后镇痛最常用和最理想的方法 适用于手术后中到重度疼痛 起效较快 无镇痛盲区 血药浓度 相对稳定 及时控制 爆发痛 用药个体化 满意度高 疗效与副作 用比值大 优 点 止疼泵就是一种PCA，是术后镇痛最常用和最理想的方法，它的优点很多 超前镇痛：是指在伤害刺激作用于机体之前进行镇痛干预，阻滞疼痛的传导，防止中枢对痛觉的敏化，减弱或消除伤害引起的疼痛（可以理解为提前一点用药，非甾体抗炎药经常用于超前镇痛）。 超前镇痛 （preemptive analgesia） 临床常见的疼痛治疗的误区 误区四：哌替啶是最安全有效的镇痛药 事实：哌替啶（杜冷丁）的止痛作用仅为吗啡的1/10，副作用与成瘾性是吗啡的10倍，因此世界卫生组织将哌替啶列为癌痛治疗不推荐用药，处方管理办法严格限制为1次。 误区五：长期用阿片类药物镇痛药不可避免会成瘾 事实： 规范化用药“成瘾”风险极低（4/万） 预防措施： 为了达到规范化使用，国家要求每年要对医师药师 进行麻精药品培训， 提倡使用口服缓释控释制剂或外用透皮给药 按时用药 避免出现高峰值血药浓度， 在国家卫计委有关疼痛规范化病房建设要求中，要求配备一名临床