围手术期诊断与处理分析.ppt

 围手术期诊断与处理 兰州大学第二医院 外科 王世栋 摘编 医学模式与服务理念 病人作为特定的个体在人生观、价值观、道德修养、文化修养、以及家庭环境等，以及社会文明发展程度、社会秩序、政治道德、价值取向、法制环境等，都会反映在医疗行业之中。现代的医疗服务理念是以人文社会学、生物学、心理学相结合的医学模式。 诊治理念 病人有权利获得医疗服务，如提供服务的医院与医生具有相应的资质，病人应该得到及时的、符合诊疗常规的诊断与治疗。医生拟定临床决策，应该诚意的尊重病人的权力。必须是“以病人为中心” ，以循证医学为依据，以微伤为方法的现代医疗服务理念。 诊治过程 医务人员的责任必须依据医疗法律法规、诊疗常规，根据病人的具体病情为病人提供尽可能完善医疗服务，以期待病人有效恢复。 1、以科学客观思惟，了解疾病、分析疾病、认识疾病，治疗疾病。 2、深入了解就医背景，实施个体治疗。 3、以病人利益为第一，完成临床决策。 基础疾病的诊断 1、病史：及时、真实、完整、系统。 2、体检：一般性体形查，专科性查体。 3、实验室检查，包含有心、肺、肾、肝及内分泌等器官的功能检测。 4、化验室检测。 5、影像检查：B超、X线、CT、MR、 ERCP。 6、内镜检查。 基础疾病治疗方案 1、原则：最佳疗效、最佳生活质量、最佳安全、最佳手术时机。 2、手术方案的设定。 3、对手术耐受的评估 4、对手术安全的评估。 5、向患者及家属说明病情及治疗情况。 一般术前准备 1 告知患者及家属疾病现状与预后。 2 补充血容量、纠正水电酸碱紊乱。 3 营养及代谢支持。 4 改善凝血因子缺乏。 5 胃肠道准备。 6 合理使用抗生素。 7 药品和器械准备。 心理与精神状态 1.初步了解就医背景与病人对自身疾病的感受和心理承受程度，自我生活能力状况。 2.经过病史询问和体格检查，初步了解病人存在的主要问题、重要脏器功能状态并作出初步的评估制定相应治疗和护理规划。 心理与精神状态 3.与患者进行语言交流，稳定病人情绪，医护人员应向病人解释每项检测目的和作用，以消除紧张情绪。 病人有语言障碍时应教会病人如何用手势表达自我感受。 中枢情况 1、神智与表情 2、视觉与听觉反应状态 3、语言表达情况 4、自主、被动及不自主性运动情况 5、肌张力状态 6、浅部和深部感觉 7、生理、病理性反射状态 危险指数 年龄：女性≥65岁；男性≥70岁 体重：低于标准体重30% 超过标准体重30% 近期（3个月内）体重丢失≥20% （体重指数=体重/身高2 大于24者为肥症。） 女性闭经≥15年； 男性非病理性无性功能≥10年。 营养状态 1 体重：近期2~3月体重丢失15%以上表明有进行性消耗性疾病。 2 成人脂肪占男性体重约15~18%，女性约20~25%。 体重指数=体重/身高2 大于24者为肥症。 3 血清白蛋白水平。 体温状态 体温调节是通过植物神经系统而实现的，体温调节中枢在丘脑下部。对危重病人进行体温监测，有助于疾病诊断及治疗效果的判断，对脑复苏的病人了解降温与复温的程度，有助于脑功能恢复效果的判断 体温:中心温度及周围温度,监测时须要注意以下几点： 正常体温： 随测量部位不同而异。口腔舌下温度为36.3～37.2℃，腋窝温度36～37℃，直肠温度36.5～37.5℃。昼夜间可有轻微波动，清晨稍低下午或傍晚稍高，但波动范围一般不超过1℃。 测温方法： 直肠温度、食管温度为中心温度，比较准确。鼻咽温度可间接了解脑部温度,是将温度计插到鼻咽部测温，清醒者不易接受。口腔和腋窝温度为周围温度，易操，准确性差。 发热程度 腋窝温度37.4～38℃为低热，38～39℃为中等度热，39～41℃为高热，41℃以上为超高热。高热持续期的热型有稽留热、弛张热、间歇热、回归热、波状热和不规则热 皮温与中心温度差: 一般认为皮肤温度低于中心温度3～4℃，提示外周微循环差或存在低心排血情况。 血常规情况 1 红细胞-RBC、血红蛋白-HGB、血小板-PLT、白细胞-WBC。 2 淋巴细胞绝对值/L 3 中性粒细胞%、淋巴细胞% 4 网织红细胞计数% RBC： 男性≤3.0×1012 ；女性≤2.5×1012 HGB：男性≤90g/L ；女性≤80g/L HCT：≤25% ；≥50% WBC：≤3.0×109；≥15×109 中性粒细胞≥85% 水、盐及酸碱状态 1、体内水份正负及其分布 2、电解质稳定情况 3、酸碱度情况 4、HCT（红细胞压积） 血液理化指标 血液 血胶体渗透压21±3mmHg；血晶体渗透压280~310om