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XX县城乡居民医保工作总结 今年，我县城乡居民医保工作在县委、县政府的正确领导下，在上级有关部门的指导下，取得了一定的成效，但也存在着很多问题，结合实际，现将今年我县城乡居民医保工作运行情况汇报如下： 　　 一、基本情况 　　 （一）基金筹集和参保情况 　　 XX 年，我县应参保 621178 人（地区统计数据），实际参保 621178 人，参保率 100%( 地区统计数据 ) ，远远超过了 95% 的目标任务，参保人数、参保率再创历史新高。筹集个人参保金 4348.25 万元（已到位），中央、省、地、县应补助 19877.7 万元（其中中央补助 13665.92 万元、省补助 5031.54 万元、市补助 208.72 万元、县补助 971.52 万元），本年度共筹集基金 24225.94 万元，结转上年结余资金 8527.31 万元，本年度可使用资金 32753.25 万元。 　　 （二）基金支出情况 　　 今年，我县住院补偿 110392 人次（含住院分娩 4565 人次），产生总费用 28881.31 万元（含住院分娩 962.33 万元），补偿金额 19030.19 万元（含住院分娩 674.53 万元）；门诊补偿 962713 人次（含慢性病门诊 17410 人次），产生总费用 3860.21 万元（含慢性病门诊 564.29 万元），补偿金额 2796.57 万元（含慢性病门诊补偿 397.58 万元）；上划大病补充保险金支出 1366.59 万元；门诊诊疗费支出 182.66 万元。共计支出 23376.02 万元。 　　 （三）各项指标情况 　　 今年，我县补偿受益率 172.75% （其中门诊受益率 154.98% ），本年度资金使用率为 90.10% （提取的大病补偿保险金和门诊诊疗费支出纳入计算为 96.49% ），累计资金使用率 66.64% （提取的大病补偿保险金和门诊诊疗费支出纳入计算为 71.37% ），住院率 17.77% ，住院实际补偿比 65.89% 。 　　 二、主要做法 　　 （一）科学调整统筹补偿方案 　　 XX 年，根据省市城乡居民医保统筹补偿方案精神，结合我县实际情况，对部分政策作了调整： 一是 每人每年设 100 元门诊统筹账户，政策范围内费用 100% 报销，为防止医疗机构乱开药，实行每日限价（村卫生室 20 元，县乡两级定点医疗机构 40 元）； 二是 每次住院都设立起付线（乡级 100 元，县级 200 元，市级 300 元，省级 800 元和 1000 元），防止医疗机构小病大治和控制不合理外出就医现象； 三是 继续扩大重大疾病补偿范围，病种由 23 种增加到 29 种。 　　 （二）提高建设能力，确保资金安全 　　 今年，我县在全部使用惠农卡结算城乡居民医保补偿费用的基础上，通过系统管理公司（卓望公司）和中国农业银行赫章支行的大力支持，全县县、乡两级定点医疗机全部配备了刷卡器，于 XX 年 3 月 20 日屏蔽了县、乡两级医疗机构从键盘输入医疗卡（惠农卡）号功能，所有参保患者群众每次看病就诊必须刷卡进入，实现了全刷卡进入城乡居民医保补偿报销。这样，不但提高了定点医疗机构办事效率，还有效防止了县、乡两级定点医疗机构将原患者留存的医疗卡（惠农卡）复印件制假、造假病历资料套取城乡居民医保资金的现象，城乡居民医保资金的安全运行得到了有力保证。另外，下一步我县将与村卫生室 POS 机公司协调，让 POS 机公司屏蔽村卫生室从键盘输入的功能。 　　 （三）严把医疗机构的审批关 　　 根据省、市的有关文件精神，严把医疗机构的审批。对已经审批的医疗机构，采取定期与不定期的方式进行卫技人员核实，卫技人员与床位数不达标、注册医护人员不在注册医院服务的、财务不建全的，视情况取消医疗机构定点资格或根据医务人员情况重新核定合医床位。 　　 （四）加大监管力度，确保资金安全运行 　　 今年，现场督导县内定点医疗机构共 2030 次，电话督查核实住院就医 6548 次，网络监管定点医疗机构 1680 次，核减城乡居民医保违规资金 1607.56 万元（其中 XX 县合管中心业务审核核减违规城乡成民医保资金共 899 万余元，县城乡居民医保专项整治核减违规资金共 441.89 元，合管中心督查核减城乡居民医保违规资金共 266.67 万元）。进村入户 373 次；核实 3 万元以上外伤 214 起，其中不属于城乡居民医保报销范围的 51 起，不予报销金额 158.6 万元；电话核实县外受伤外伤 131 起，其中不予报销的 35 起，不予报销金额共 36 万元，处理群众投诉事件 35 起。 　　 （五）完善监督管理办法，规范医疗