输尿管结石的微创治疗资料.ppt

输尿管结石的微创治疗 一、输尿管结石的分类 1.解剖学分段 输尿管上起自肾盂，下终止于膀胱三角，全程粗细不均，有三个生理狭窄。第1个位于肾盂与输尿管的移行处，直径约为0.2cm；第2个狭窄位于输尿管跨髂血管处，直径约0.3cm；第3个狭窄在进入膀胱内壁处，此三个狭窄是尿路结石容易嵌顿处。依此三个狭窄，可将输尿管分为上、中、下三段，称为腹段、盆段、膀胱段。腹段自肾盂输尿管交界处，到跨越髂动脉处；盆段，自髂动脉到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开口。 2.影像学分段 在临床工作中，为了便于影像学上输尿管结石位置的描述，通常也将输尿管分为三段，其分段标志为骶髂关节。第一段即上段输尿管，从肾盂输尿管连接处到骶髂关节的上缘；第二段即中段输尿管，从骶髂关节上缘到骶髂关节下缘；第三段即下段输尿管，从骶髂关节下缘处开始穿过盆腔终于膀胱。 二、输尿管结石的大小 目前而言对输尿管结石大小的分类尚没有统一的标准。输尿管结石的大小是制定治疗方案时的重要参考依据之一，因此有必要将结石大小分类，并依据结石的大小选择适当的治疗手段，以达到最大的治疗效果和最小的治疗损伤。 参考国外文献报道，并参照保守治疗、排石治疗、PNL、SWL、输尿管镜、腹腔镜和开放手术治疗的适应症，将输尿管结石分为三类：直径≤6mm的结石、直径为7-10mm的结石以及直径10mm的结石。 在选择治疗方法时应同时考虑结石所在位置、结石的成分、形状以及是否存在嵌顿、粘连和梗阻的情况。具体可见本指南中有关输尿管结石治疗部分。 三、输尿管结石的成分 输尿管结石90％以上是在肾内形成而降入输尿管，原发于输尿管的结石，除非存在输尿管梗阻病变，一般很少见。所以输尿管结石的成分与肾结石成分大致相同。了解输尿管结石的成分，进行术后结石成分的分析，有助于选择合适的预防手段，防止结石复发 四、输尿管结石的诊断方法 ㈠影像学诊断方法 1.B超 B超检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上的输尿管结石（包括阴性结石），了解结石的位置和大小、集合系统的扩张程度、肾皮质厚度等，为治疗方法的选择提供参考，因此可以作为输尿管结石的常规检查方法。对肾绞痛、碘造影剂过敏、妊娠合并结石、无尿、慢性肾功能不全等不能行静脉尿路造影或CT尿路造影者，可首选B超检查。 2.尿路平片（KUB）90%以上的输尿管结石可以在KUB上显影。通过KUB检查，可以大致确定结石的位置、形态、大小和数量。根据结石在平片上的密度，可以初步判定结石的成分。KUB上的高密度影有时需与胆囊结石和腹腔内的一些钙化影例如肠系膜淋巴结钙化、静脉石和髂血管淋巴结钙化等相鉴别，此时可加行侧位片或IVU。 3.静脉尿路造影（IVU）IVU一般应结合KUB进行，此项检查可以了解尿路的解剖结构，进一步明确结石在输尿管的位置、结石引起的尿路梗阻情况以及对肾功能的影响。此外，IVU还可以发现KUB上不能显示的阴性结石，并能与腹腔内的钙化影相鉴别。4. CT扫描 螺旋CT平扫诊断尿路结石的敏感性为97%，特异性为96%，准确率为97%。 5.逆行肾盂造影（RGP） 属于有创检查且不能了解肾功能情况，不作为常规检查方法，仅用于不宜行IVU或IVU显影不满意者。其优点是显影清楚，不受肾功能的影响，可以显示X线不显影的阴性结石，了解结石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除结石下方输尿管梗阻和狭窄。 6.磁共振尿路成像（MRU） 7.放射性核素 五、输尿管结石的治疗 治疗原则 1.1 排石疗法 1.2 排石治疗适应征 结石直径小于等于0.6cm。 结石表面光滑。 结石以下尿路无梗阻。 结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。 特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。 经皮肾镜、输尿管镜碎石及SWL术后的协助治疗。 1.3 排石方法 ⑴一般治疗方法： ①饮水：每日饮水2000～3000ml，昼夜均匀。 ②适当运动。 ⑵常用药物 ①α受体阻滞剂：临床上多选择高选择性的α1A受体阻滞剂坦索罗辛(哈乐)。 ②碱性枸橼酸盐：包括枸橼酸钾、枸橼酸钠等， ③钙离子通道拮抗剂：硝苯地平阻断钙离子通道。 ⑶中医中药 中医药治疗遵循“祛邪不伤正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、标本兼顾”的原则。常见四个证型：①湿热下注，②气滞血瘀，③肾气亏虚，④肾阴亏虚。 ⑷注意事项 治疗时间以4周为宜，如症状加剧或4周后无效则应改用其它疗法。 2.1 ESWL 不同部位输尿管结石处理的难易程度不同，排石率有差异。AUA指南（1997）中显示美国的一组报道，17,742例输尿管近段结石SWL治疗后83％的患者结石完全排出，平均治疗1.40次；9,442例输尿管远段结石，SWL治疗后无石率为85%，平均治疗1.29次。EAU指南（2008）中一组Meta分析资料显示输尿管近段，中段