大疱性表皮松解型药疹致死亡病例分析及文献回顾.docVIP

大疱性表皮松解型药疹致死亡病例分析及文献回顾 病例：患者，男，64岁。因“上腹部饱胀不适、全身黄染10天”入院，行MRCP等检查后，诊断为1、壶腹周围肿瘤2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，于2012年9月6日在全麻醉下行胰十二指肠切除术，后给予抗炎、护胃、营养支持等治疗，恢复尚可，排便排气通畅。因体温升高，9月18日最高至38.8℃，分别于19、24-27日给予吲哚美锌栓0.05g肛塞，20、22、23日给予复方氨林巴比妥4ml肌注降温，20日给予莫西沙星250ml静滴qd抗感染，9月20日发现腹部有暗红色斑点形成，数量多，但无瘙痒，21日斑点较前增多，部分呈斑片样，四肢亦出现，22日躯干、四肢广泛分布风团样暗红色斑，胸侧、上肢见大片融合，请皮肤科会诊怀疑莫西沙星所致，23日症状加重，给予10%葡萄糖酸钙10ml静滴，西替利嗪片10mg口服，25日停莫西沙星，但症状进行性加重，27日出现水疱，29日部分水疱出现破溃，皮肤科会诊诊断为重症多形红斑型药疹，停用所有药物，给予甲泼尼龙30mg静滴bid，血常规示红细胞（RBC）：2.78*10-12?L-1，白细胞（WBC）：0.04*10-9?L-1。10月1日肢端大疱均松弛，内容清，无破溃，背部剥脱皮肤清洁，10月3日全身皮肤剥脱，肢端大疱松弛，液体流出，即转入ICU，10月4日请上级医院专家会诊，诊断为大疱性表皮坏死松解性药物疹，合并感染，10月7日呈休克状态，白细胞（WBC）：1.11*10-9?L-1.血小板计数：32*10-9?L-1.于8日凌晨心率下降至40次/分，血压40/20mmHg，血氧饱和度70%以下，3：30抢救无效死亡。 讨论：9月20日，患者在直肠给予吲哚美辛栓1天后，肌注复方氨林巴比妥，静脉滴注莫西沙星当天腹部出现暗红色斑点，数量多。该症状与三种药物都有较强的时间关联性。 吲哚美辛为一种非甾体类消炎药， 为人工合成最强的吲哚类前列腺素合成酶抑制药之一，具有显著解热、镇痛及消炎的作用[1，2]。吲哚美辛抑制COX-1和COX-2，使得对胃肠道黏膜起保护作用的前列腺素合成受抑从而诱发溃疡和出血等不良反应同时，吲哚美辛可能抑制造血系统，导致粒细胞或血小板减少[3]，龚庆龄报道1例高龄患者血小板计数最低降至1.0*109/L。查阅文献吲哚美辛严重不良反应全身性损害最多[4，5]，主要为休克，张琰报道在全身性损害中需特别关注的是患者发生休克，6例休克患者的年龄均gt;60岁，老年患者脏器功能均不同程度地减退，药物半衰期延长，易出现药品不良反应。对于老年体弱的患者应减少给药量，用药后注意密切观察反应，若出汗多，应及时补液，防止因循环血量不足而引起休克，当发生休克时应缩短抗休克治疗时间，积极有效地实施抗休克治疗;同时注意患者血压，一旦出现休克，经补液血压仍不能回升者，要应用升压药物，以维持患者的有效血循环。因此临床上对于年老体弱者慎用吲哚美辛栓降温，使用时注意保证体液量的供应，避免大量丢失。其次为循环系统、消化系统损害，大疱性表皮松解性药疹[6]。 复方氨林巴比妥注射液每2mL含氨基比林0.1g，安替比林0.04g，苯巴比妥钠20mg，不良反应主要有皮疹、荨麻疹、少数过敏性休克、粒细胞减少，大疱性表皮松解性药疹报道也有[7]，孙晨阳报道1例男性患者，男，26岁。因鼻塞、流涕、咽痛、发热于2013年1月22日下午巧：oo来我院就诊，体检：体温38.8℃，咽红，扁桃体I度肿大，未见脓性分泌物，双肺呼吸音清，未闻及干湿哆音，考虑“上呼吸道感染”，肌内注社复方氨林巴比妥注射液（广东三才石岐制药有限公司生产，批号：座机电话号码）2mL，静脉输入利巴韦林注射液，口服速效伤风胶囊。次日凌晨1：00患者发现全身起红疹，双眼疼痛。早晨7：oo来我院，体检：心率86次/min，呼吸15次/min，血压110/70mmHg（1mmHg 0.133kPa），体温38.2℃;眼睑稍水肿，睑结膜充血，唇苍白，口腔赫膜少许糜烂，面、颈、躯干、四肢泛发斑丘疹，血常规示：白细胞9.2*10-9 /L，中性粒细胞百分比0.72 ，尿素氮5.95mmol/L，尿、粪常规、电解质均正常，胸部X线片示未见异常。患者曾多次输人利巴韦林注射液，口服速效伤风胶囊无过敏史，近期无用药史。初步诊断：重型药疹（复方氨林巴比妥注射液所致）。人院后予以50%葡萄糖注射液20mL十10%葡萄糖酸钙10mL静脉推注，bid;0.9%氯化钠注射液20mL十地塞米松磷酸钠注射液20mg静脉推注，0.9%氯化钠注射液500mL十地塞米松磷酸钠注射液20mg十维生素C注射液2.09静脉滴注（维持24h）;禁食，补充水、电解质，西咪替丁预防应急性溃疡，口服氯雷他定;氯霉素滴眼液、四环素可的松滴眼液交替滴双眼，每天6次，红霉素眼膏涂双眼，qn。