左下肢深静脉血栓形成合并Cockett综合征的介入治疗.docVIP

左下肢深静脉血栓形成合并Cockett综合征的介入治疗 　　下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis， DVT）是临床常见疾病， 并多发于左下肢， 而髂静脉受压综合征（Cockett综合征）是其重要发病原因。2013年1月～2014年8月， 本科采用导管接触性溶栓及左髂静脉球囊扩张、支架置入术等治疗左下肢深静脉血栓形成合并Cockett综合征患者25例， 效果确切， 现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 本组共25例患者， 男9例， 女16例；年龄33～75岁， 平均年龄57岁， 其中中央型14例， 混合型8例， 外周型3例；发病时间1～12 d， 平均发病时间7.2 d。剖宫产后3例， 外科术后4例， 外伤后2例， 长时间卧床1例， 无明显诱因15例。 　　主要临床表现：左下肢肿胀、疼痛、皮色发绀、皮温升高、浅表静脉扩张等。25例均行彩色多普勒超声检查明确诊断。 　　1. 2 治疗方法 　　1. 2. 1 下腔静脉滤器置入 15例放置下腔静脉滤器， 均为临时或可选择性滤器， 其中贝朗Ⅱ型10枚， Cordis可选择滤器5枚。采用Seldinger穿刺方法， 经右侧颈内静脉置入动脉鞘， 引入5F猪尾导管， 行下腔静脉造影， 了解髂静脉分叉、肾静脉开口， 放置下腔静脉滤器， 上端位于右肾静脉下约1 cm。贝朗Ⅱ型于颈部右侧皮下固定橄榄体， 缝合皮肤。Cordis两用滤器放置后， 留置颈部动脉鞘。 　　1. 2. 2 导管接触性溶栓 经?N静脉入路17例， 经颈静脉入路8例。经?N静脉入路者：滤器放置成功后， 取俯卧位， 采用Seldinger方法穿刺?N静脉， 引入超滑泥鳅导丝及单弯导管或直头侧孔导管， 行下肢深静脉造影， 将导丝通过血栓并进入下腔静脉， 根据血栓范围引入20～40 cm不同侧孔长度5 F Unifuse溶栓导管于血栓内， 置入内芯， 接三通阀。经颈静脉入路者：经颈部留置动脉鞘引入超滑导丝及单弯导管至髂静脉分叉处， 导管配合下将导丝引入左髂静脉并进入血栓中， 跟进导管， 更换超滑加硬导丝， 引入Unifuse溶栓导管于血栓内。 　　经溶栓导管予以尿激酶20万U团注或微量泵30 min内泵入， 然后20～40万U微量泵持续泵入， 2万U/h， 周围型同时于足背10万U静脉推注， 2次/d。用药过程中监测纤维蛋白原， 1 g/L停药。每隔1～2 d经导管造影， 复查血栓溶解情况， 溶栓时间≤7 d。 　　1. 2. 3 抗凝治疗 低分子肝素5000 U， 第12小时1次， 3 d～1周后重叠应用华法林2.5 mg /d， 3 d后监测国际标准化比率（INR）， INR达2～3后停低分子肝素。 　　1. 2. 4 髂静脉球囊扩张和支架置入 血栓溶解后， 复查造影可见髂静脉血栓影像不明显， 采用10～12 mm直径球囊行髂静脉球囊扩张， 扩张治疗后残余狭窄50%者， 放置支架， 其中19例放置支架。 　　1. 2. 5 术后处理 髂静脉球囊扩张和支架置入术后， 择期回收滤器。出院后继续口服华法林6个月以上， 调整并维持凝血酶原时间-国际标准化比率（PT-INR）在2～3。穿用医用弹力袜， 每6个月复查下肢静脉彩超。 　　2 结果 　　本组25例患者无一例死亡， 无肺栓塞发生， 无严重出血并发症。25例患者均1～3 d肢体肿胀减轻， 5～7 d肿胀明显消退， 肢体疼痛、发绀、皮温升高等症状均消失。溶栓后造影检查均显示静脉管腔通畅， 血栓基本清除， 少数残存短段静脉管壁毛糙。 　　25例患者随访1～24个月， 12例肢体肿胀消退， 13例肢体轻微肿胀或活动后轻微肿胀， 25例患者彩超均显示深静脉通畅， 15例患者瓣膜形态功能正常或基本正常， 10例患者见患肢深静脉瓣膜功能不全；19例支架置入者， 无支架移位及变形。 　　3 讨论 　　3. 1 对于下肢深静脉血栓， 抗凝治疗目前已被公认为基础治疗， 可以抑制血栓的增长， 防治肺栓塞， 但抗凝治疗不能迅速消除血栓， 难以有效地避免深静脉血栓后综合征（PTS）的发生。但传统的全身性应用溶栓药物， 往往难以达到理想的溶栓效果或易于引起出血并发症。近年来开展的导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis， CDT）治疗下肢深静脉血栓形成（deep veinousthrombosis， DVT）日益受到了推崇， 它可以尽早促进血栓的溶解， 恢复深静脉的通畅， 防止血栓的延伸和复发， 保护深静脉瓣膜功能以减少血栓后综合征发生， 同时具有提高局部药物浓度、减少药物剂量和灌注时间、 降低全身纤溶状态风险、减少严重出血并发症等优点。 　　在临床上， Cockett综合征造成左髂总静