（療養通所介護）事業所の指定更新申請に必要な書類一覧表-明石市.docVIP

地域密着型通所介護（療養通所介護） 申　請　様　式 確　認 ○　様式第７号　指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所　指定更新申請書 □ ○　付表９　地域密着型通所介護（療養通所介護）の指定に係る記載事項 □ ○　別紙１　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜地域密着型サービス事業者用＞ - ○　別紙２　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス） □ ○　別紙３　地域密着型サービス事業所による介護給付費の割引率の設定について □ 添　付　書　類 様　式 確　認 ○　申請者の定款又は寄附行為（原本証明） － - ○　土地?建物にかかる権利関係を明らかにすることができる書類（登記簿謄本（原本）、?賃貸借契約書（写し）） 　※登記簿謄本に関しては、申請日前３ヶ月以内に発行されたもの － - 法人登記簿謄本 　※申請日前３ヶ月以内に発行されたもの － - ○　印鑑登録証明書 ※申請日前３か月以内に発行されたもの － - ○　位置図 － - 平面図 　※居室等の面積が確認できるもの（様式３参照） （様式３） - 設備?備品等一覧表 様式５ - 建築基準法等に違反していないことを証明できる書類（建築基準法及び消防法上の検査済証等（写し）） - 非常災害に関する具体的な計画書 ※避難訓練等を行っている場合は、その記録も添付 - ○　施設の写真（施設の概観?食堂?機能訓練室?静養室?相談室?事務室等） － - ○　管理者等経歴書 　※雇用契約書又は雇用条件通知書（原本証明）等の添付 ※利用者等の秘密を保持することを確約した内容がわかるもの ※厚生労働大臣が定める研修の修了証（写し）の添付 ※有資格者は資格者証（写し）の添付 様式２ - ○　従業者の一覧（氏名?住所?電話番号） 　※雇用契約書又は雇用条件通知書（原本証明）等の添付 ※利用者等の秘密を保持することを確約した内容がわかるもの ※研修受講者は研修修了証（写し）の添付 ※有資格者は資格者証（写し）の添付 － - ○　就業規則 － - ○　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 様式１ □ ○　サービス提供実施単位一覧表 ※（様式８）サービス提供実施単位一覧表を参照 様式８ - ○　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 様式４ - 重要事項説明書 － - 運営規程 － - 利用者との契約書（明石市被保険者のみ） － - ○　事業計画書 － - 法第78条の２第４項各号の規定に該当しない旨の誓約書 様式９-１ □ 明石市条例規則関係の誓約書 様式９-３ □ パンフレット － - 確認欄に□と記載のあるものは必ずご提出ください。その他、指定時や変更届など市へ提出した後に変更のあったものはご提出ください。 　指定更新申請書等申請一覧表