培训课件--普胸手术患者围术期麻醉管理.pptVIP

欢迎和我沟通交流！ 卢锡华 hnlxh66@163.com 让我们一起优雅而从容地学习和生活 * 7．在单肺通气期间低氧血症经上述处理的方法有时不能奏效，此时应在外科的协作下对非通气侧肺进行间断通气。如果为全肺切除术病人，可结扎肺动脉以限制到无通气肺的血流。 8．当稳定的病人出现异常情况时，应行双肺通气直至问题解决。 9.当采用静脉麻醉或者吸入麻醉药浓度≤ 1MAC时，单肺通气期间很少发生低氧血症。 处理策略 具体方法 检查监测指标 提高吸氧浓度至100 % 呼气末二氧化碳分压波形 呼气潮气量或分钟通气量 检查麻醉机及其回路 呼吸回路是否密封 双腔管连接口导管是否脱漏或漏气 检查肺膨胀情况 听诊非手术侧肺呼吸音及吸痰 检查导管位置 纤维支气管镜检查导管位置 评价心输出量 保持或恢复循环血容量 考虑使用强心药物 考虑经食管超声波检查 考虑肺分流的情况 对手术侧肺吹入氧气 对非手术侧肺使用PEEP 对非手术侧肺使用CPAP 间歇双肺通气 肺动脉结扎术 * OLV期间氧饱和下降的治疗方法 氧饱和度严重或突然下降：重新双肺通气（如果可能） 氧饱和度逐渐下降： 1.确保FiO2为1.0. 2.应用纤维支气管镜检查DLT或堵塞器的位置。 3.确保最适心排出量，降低挥发性麻醉剂（1MAC）。 4.对通气侧肺应用补偿手法（这可能出现短暂的更严重的低氧血症。） 5.对通气侧肺应用PEEP（5cm H2O）通气（除非患者伴有肺气肿） 6.对非通气侧肺应用CPAP（1~2cm H2O）通气（CPAP之前即刻应用补偿手法）。 7.对非通气侧肺行间断性再膨胀。 8.对非通气侧肺行部分通气技术。?氧气吹入法，?高频通气，?肺叶萎缩（应用支气管堵塞器） 9.对非通气侧肺的血流进行机械限制。 * 其他常见问题的识别和处理 手术侧肺仍有通气 夹错Y型气管道管端 导管的位置变浅，支气管端仍在主气管内 导管的位置扭曲，进入另一侧支气管内 借助于纤维支气管镜检查导管位置 假如导管连接及正确但非通气侧肺仍有通气，此时应考虑支气管套囊充盈不足或破裂。 * 常见问题的识别和处理 非通气侧肺没有通气也没有萎陷 这种情况有患者方面的原因，也有导管方面的原因，不论是哪种原因，非通气侧肺气道肯定存在不同程度闭塞 患者因素 伴有哮喘或肺气肿的患者，其肺萎陷需要5～15 min。 支气管内有阻塞性病变阻碍了肺快速萎陷，因此只有当肺泡内气体吸收后该肺才可萎陷。 若肺发生炎症或感染，肺组织与胸壁粘连，导致肺部分萎陷或完全不能萎陷。 * 常见问题的识别和处理 导管因素 如果导管插入过浅，支气管套囊横跨于隆突上而阻塞了非通气侧肺支气管导管开口，结果影响肺萎陷； 假如到位导管的支气管套囊过度充气，也可阻塞非通气侧肺支气管导管开口。 借用纤维支气管镜在直视下确定套囊位置和充盈程度。 * 常见问题的识别和处理 ETCO2低而血气分析示高碳酸血症 a.当通气侧肺通气良好，非通气侧肺完全萎陷时，出现这种情况可能是由于呼气潮气量不足或气道高阻力引起； b.ETCO2显著降低可能是因为呼气时间过短，CO2不能完全排出，解决方法:延长呼气时间和降低呼吸频率，这样难免会降低分钟通气量。 * 常见问题的识别和处理 c.由于通气侧肺顺应性低，故为了保证分钟通气量而增大潮气量，会导致已经升高的气道阻力进一步上升。 d.可能是支气管套囊漏气造成ETCO2降低，因此通过气囊充气或调整导管位置可排除这方面原因。 e.ETCO2显著降低有时要考虑仪器因素及其他影响因素，不一定真正反映肺泡CO2浓度。 f.PaCO2中度升高并不可怕。严重通气困难患者时，可以允许中度高碳酸血症存在。 * 支气管痉挛及气道阻力增加 单肺期间支气管痉挛是引起胸内压增加的重要因素。原因： ①麻醉过浅或肌松不足产生呼吸机不同步。此时气道内压增加影响肺通气与回心血量致低血压，应加深麻醉。 ②慢性炎症或过敏性因素，及时应用解除支气管痉挛药物，必要时应用激素如地塞米松。 常见问题的识别和处理 * 常见问题的识别和处理 自体PEEP: 机械呼吸时（尽管未用呼气末正压）而呼气末由于气体陷闭在肺泡内产生正压及胸内正压称为自体PEEP或内源性呼气末正压。 特点:呼气时间不足，呼气末结束之前，下一次吸气已开始，致呼吸道内为正压。 常见于呼衰病人，控制呼吸和麻醉期间正常自体PEEP应为0或2cmH2O。 麻醉过浅或肌松不足产生呼吸机不同步亦可产生自体PEEP。 * 常见问题的识别和处理 呼吸道内吸引时注意点: 如麻醉偏浅,应适当加深麻醉 每次吸引的时间一般在成人不宜超过10秒 吸引间歇期内吸氧，避免发生急性缺氧 吸引负压不应超过25cmH2O 吸引管外径不超过气管导管内径的1/2 吸引操作应基本符合无菌要求 吸引要及时 * 苏醒期管