硬膜外(下)血肿讲解.pptVIP

出血常见部位 颞区：74.7%，额顶11.9%，枕顶5.9% 急性硬脑膜下血肿的临床表现 第一种血肿因继发于脑挫裂伤，所以血肿发生后首先使原来的神经症状加重，进而出现急性颅内压增高及脑疝征象。病人伤后意识障碍严重，常无典型的中间清醒期或只表现意识短暂好转，继而迅速恶化，一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重。由于病情进展迅速，多很快出现血肿侧瞳孔散大，不久对侧瞳孔亦散大，肌张力增高，呈去脑强直状态。 第二种血肿并发于颅盖或颅底骨折，由于在其同一损伤机理下，既可能引起硬膜下血肿，也可能引起其他类型血肿。临床为急性颅内血肿的表现，但难断定血肿一定位于硬脑膜下腔。 慢性硬脑膜下血肿Chronic Subdural Hematomas 这类血肿来自轻微头部损伤，有的外伤史不清楚。多数病人年龄较大。当头部受伤后，使引流至上矢状窦的桥静脉被撕裂出血所致，而由脑表面其他小静脉或小动脉破裂出血少见。其发病机理尚无统一认识，一般认为由于出血缓慢，故在伤后较长时间才形成血肿。一般血肿的包膜多在发病后5～7天开始出现，到2～3周基本形成。 慢性硬脑膜下血肿的临床表现 　 一般可归纳为四类： 颅内压增高症状。 智力，精神症状，如记忆力和理解力减退。智力迟钝。精神失常。 局灶性症状，如偏瘫、失语、偏侧感觉障碍等，但均较轻。 婴幼儿病人，前卤膨隆，头颅增大，可误诊为先天性脑积水。 用药原则 1、轻症病人对症处理即可。 2、有精神障碍者给予抗精神病药物，有癫痫表现者给予抗癫痫药物。 3、颅内压增高的病人，给予脱水利尿药物降低颅内压。 4、婴幼儿病人注意给予止血药物，特别是维生素K。 5、病人术后给予适量抗生素预防感染的发生。 6、重症病人加强支持疗法和防止并发症。 用药原则 7.血肿量较少的病人按脑挫裂伤处理，给予甘露醇、速尿、激素等药物进行降低颅内压处理。 8.术后的重症病人需酌情使用脱水药物。 9.酌情使用抗生素预防感染，特别注意肺部感染。 10.不能进食者注意补充液体和支持疗法(如输血、使用人血白蛋白等)。 11.给予神经营养性药物。 12.癫痫发作者给予抗癫痫药物。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据 　(一)诊断 右额颞急性硬膜外血肿　(二)诊断依据 　　1.有明确的外伤史　　2.有典型的中间清醒期　　3.头部受力点处有线形骨折　　4.出现进行性颅内压增高并脑疝 二、鉴别诊断　　1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT 三、进一步检查 　　头颅CT平扫四、治疗原则 　急诊行开颅血肿清除术 急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿的临床特点 临床特点 急性硬膜下血肿 急性硬膜外血肿 着力点 在着力对侧多，同侧少 在着力同侧 脑挫裂伤 重，在对冲部位多 轻，在冲击部位多 颅骨骨折 约半数 绝大多数有 血肿与骨折的关系 约半数在同侧 绝大多数在同侧 原发性意识障碍 多较重 多较轻 中间清醒 较少 较多 蛛网膜下腔出血 范围较广 较少，较轻 硬膜外、下血肿患者 幕上小于20mL、 幕下小于10mL、 无明显占位效应者 幕上大于20mL、 幕下大于10mL、 中线移位1cm、 脑室或脑池受压 保守治疗 手术治疗 非手术观察 意识 观察 瞳孔 观察 生命 体征 神经 体征 肌力、肌张力 及其病理反射 呼吸及血压变化 反应颅内压变化 意识障碍的程 度及发展趋势 瞳孔的动态变化 尤其细微的变化 手术后护理 术后体位 病情观察 静脉通道 呼吸道管理 预防再出血 引流管护理 头高l5°-30° 头偏向健侧 静脉需留置套 管针长期输液 保持呼吸道通 畅，及时吸痰 避免激动、大便 通畅、操作轻柔 引流液色、质、量 引流是否保持通畅 瞳孔意识生命体征 肌力及病理反射 康复期护理 指导患者肢体功能锻炼 协助翻身、站立及活动 黄广汉，男，33岁，已婚，工人。因头部外伤后2月余,出现头痛2天,伴呕吐数次于2010年1月16日来我院就诊。当时患者神志清，表情淡漠，反应迟钝。双瞳孔3mm等大等圆，对光反应灵敏，四肢肌力∨级。 T37.8℃，P86次/分，R16次/分。 BP137/82mmHg。头颅CT示：左额顶部新月形等密度、低密度交错混合影，左侧脑室受压，中线略偏移。 患者被诊断为：左额顶部巨大慢性硬膜下血肿。入院后即予术前准备，脱水治疗。于当天下午行左额顶部硬膜下血肿钻孔引流术。术后予止血、护脑、抗炎等对症支持治疗。术后第四天拔除硬膜下引流管，于1月24日出院。 　　男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊 　　患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。 　　体检：BP 139-80mmHg