景観計画区域内行為変更届出書（市施行規則様式第3号.docVIP

様式第３号（第６条関係） 景観計画区域内行為変更届出書 年　　月　　日 あて先 　松山市長　 届出者　住所 氏名 ? 電話 景観法第１６条第２項の規定により，関係図書を添付して次のとおり届け出ます。 変更しようとする行為の届出日 番号 変更の概要 行為地 区域名称 行為期間 着手予定日 　　年　　月　　日 完了予定日 　　年　　月　　日 行為の種類 □建築物の建築等 □工作物の 建設等 用途 種 類 行為 区分 □新築?新設 □増築 □改築 □移転　 □外観の変更（ □修繕　 □模様替 ） □色彩の変更 □ 土地の開墾等 土地の形質の変更 □ 木竹の伐採 □ 屋外における土石，廃棄物， 再生資源その他の物件の堆積 連絡先 （担当者） 住所 氏名 電話 設計者 住所 氏名 電話 施工者 住所 氏名 電話 景観上特に 配慮した事項 ※通知欄 適合通知書 上記届出は，松山市景観計画に適合すると認められるので通知します。 年　　　月　　　日 第 号 松 山 市 長 印 備考 １　行為の種類に応じて別紙１，別紙２又は別紙３及び関係図書を添付して，２部提出してください。 ２　※印の欄は，記入しないでください。 様式第３号別紙１（建築物の建築等の設計又は施行方法） ○面積?高さ 区　　　　分 新築?移転 増築?改築 外観の変更 修繕?模様替 色彩の変更 敷地面積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 建築面積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 行為後の延べ床面積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 増改築部分の床面積 ㎡ 行為後の建ぺい率／容積率 ％　／ ％ 構造 屋根形状（該当するものを○） 陸屋根　　?　　勾配屋根 鉛直投影面積（壁面４方向） ① 外観の変更及び色彩の変更の場合は，行為を行う面のみ記入 A ㎡ B ㎡ C ㎡ D ㎡ A ㎡ B ㎡ C ㎡ D ㎡ A ㎡ B ㎡ C ㎡ D ㎡ A ㎡ B ㎡ C ㎡ D ㎡ 鉛直投影面積 （壁面） （外観の変更又は色彩の変更を行う部分の面積） A ㎡ B ㎡ C ㎡ D ㎡ A ㎡ B ㎡ C ㎡ D ㎡ 最高の高さ（地盤面から） ｍ ｍ ｍ ｍ 増改築部分の高さ ｍ 階数（地上） 　階 階 階 階 階数（地下） 　階 階 階 階 屋上に設置する建築設備 隣接する建築物の階数 （　　　　階）（　　　　階）（　　　　階）（　　　　階） 　○形態?意匠?色彩 区分 表面仕上 色　彩 色相 明度 彩度 使用面積② ②／① 壁面Ａ ㎡ ％ ㎡ ％ ㎡ ％ ㎡ ％ 壁面Ｂ ㎡ ％ ㎡ ％ ㎡ ％ ㎡ ％ 壁面Ｃ ㎡ ％ ㎡ ％ ㎡ ％ ㎡ ％ 壁面Ｄ ㎡ ％ ㎡ ％ ㎡ ％ ㎡ ％ 屋根 窓枠 備考 １　色相，明度及び彩度の欄にはマンセル値を記入するか，不明な場合は色見本を提出してください。 ２　屋根の表面仕上及び色彩は，勾配屋根の場合のみ記入してください。 様式第３号別紙２（工作物の建設等の設計又は施行方法） ○面積?高さ 区　　　　分 新設?移転 増築?改築 外観の変更 修繕?模様替 色彩の変更 築造面積（水平投影面積） ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 増改築部分の築造面積 ㎡ 構造 鉛直投影面積（壁面４方向） ① 外観の変更及び色彩の変更の場合は，行為を行う面のみ記入 A ㎡ B ㎡ C ㎡ D ㎡ A ㎡ B ㎡ C ㎡ D ㎡ A ㎡ B ㎡ C ㎡ D ㎡ A ㎡ B ㎡ C ㎡ D ㎡ 鉛直投影面積（壁面） （外観の変更又は色彩の変更を行う部分の面積） A ㎡ B ㎡ C ㎡ D ㎡ A ㎡ B ㎡ C ㎡ D ㎡ 最高の高さ（地盤面から） ｍ ｍ ｍ ｍ 工作物の高さ （工作物そのものの高さ） ｍ ｍ ｍ ｍ 増改築部分の高さ ｍ 隣接する建築物の階数 （　　　　階）（　　　　階）（　　　　階）（　　　　階） ○形態?意匠?色彩 区分 表面仕上 色　彩 色相 明度 彩度 使用面積② ②／① 壁面Ａ ㎡ ％ ㎡ ％ ㎡ ％ ㎡ ％ 壁面Ｂ ㎡ ％ ㎡ ％ ㎡ ％ ㎡ ％ 壁面Ｃ ㎡ ％ ㎡ ％ ㎡ ％ ㎡ ％ 壁面Ｄ ㎡ ％ ㎡ ％ ㎡ ％ ㎡ ％ 備考 １　最高の高さは地盤面から工作物の最高部までの高さとなります。 ２　色相，明度及び彩度の欄にはマンセル値を記入するか，不明な場合は色見本を提出してください。 様式第３号別紙３（土地の形質の変更，木竹の伐採又は物件の堆積の設計又は施行方法） 　○土地の開墾，土石の採取，鉱物の掘採その他の土地の形質の変更 土地の利用目的 面　　　積 法面の最高の高さ 法面の処理 ㎡ ｍ ○木竹の伐