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期中報告格式 (自 年 月 至 年 月止) 計畫名稱：101年度醫療區域輔導與醫療資源整合計畫 □臺北 □北區 ■中區 □南區 □高屏 □東區 執行期限：101年1月1日至年月日 主 持 人： 職 稱： 聯 絡 人： 聯絡電話： 傳 真： E-ｍail ： 填報日期： 註1：期中報告以中文書寫為主。 目 錄 頁 碼 封面 目錄 一、年度預期目標及所要完成工作項目 ） 二、期中已執行完成之工作項目及 ） 三、期中執行期間所遭遇之問題與困難　　　　　　　　　　　　 （ ） 四、期中經費使用狀況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （ ） 五、執行成果自我考評表　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （ ） 六、附錄（請檢附可資佐證執行成果之重要資料）　　　　　　　 （ ） 共（ ）頁  一、年度 預定完成工作項目 實際執行情形 （篇幅不足，請自行複製）  二、期中已執行完成之工作項目及 （篇幅不足，請自行複製） 第 頁  三、期中執行期間所遭遇之問題與困難，並請自評是否符合進度。 (一)執行進度 (二)所遭遇之問題與困難 （篇幅不足，請自行複製）第　頁   項 目 核定金額 實際使用金額 用途說明 稿費 臨時工資 文具紙張 印刷費 租金 油脂 調查訪問費 電腦處理費 鐘點費 差旅費 其他 （篇幅不足，請自行複製）第　頁備註： 1、請依式填列本附表所填列之分項計畫、考評項目指標、量化目標及配分等項僅為參考範例，各醫療區域應依實際需求填列。 2、總配分為100分、請依實際需求及欲發展之重點評估配分權重。 六、附錄：重要會議紀錄、門診開診表、健康管理準則、個案服務統計、編撰或使用之手冊或教育訓練教材或衛教教材等工具、調查問卷及其他與本計畫執行有關之重要資料均應列為本報告附錄。 (篇幅不足，請自行複製) 第　　頁